INTRODUCCIÓN El propósito del presente trabajo sobre el tratamiento ortodoncico es abordar un tema que, hasta donde hemos podido averiguar no se ha tratado en nuestro país, como es el análisis de las diferencias en la selección y la calidad de terminación de casos tratados en un medio formativo de máximo nivel, un máster de especialización universitario a tiempo completo, y en práctica privada por profesionales con formación equivalente. REVISIÓN DE LITERATURA Según la literatura, la maloclusión no es una enfermedad sino una relación oclusal que se encuentra dentro los límites de todas las posibles relaciones oclusales. Decidir el punto exacto en el que una maloclusión específica debe ser tratada sigue siendo una cuestión abierta entre los ortodoncistas y objeto de debate considerable en la literatura. Para su valoración y medición se usan los índices de maloclusion, que son una valoración conjunta de los rasgos de maloclusión en escala cuantitativa o cualitativa¿. Estos índices no tienen valor diagnóstico o utilidad para la planificación del tratamiento, aunque lo tengan sus componentes. OBJETIVOS 1. Objetivo general: Comparar los tratamientos ortodóncicos comenzados y realizados en un máster universitario con los realizados en la práctica privada. 2. Objetivos específicos: Valorar la diferencia en calidad de terminación entre los tratamientos realizados en la universidad y en la práctica privada. MATERIAL Y MÉTODOS Diseñamos un estudio de cohortes, retrospectivo, longitudinal, observacional y analítico con grupos armonizados, donde la muestra fue formada por dos grupos de 50 casos armonizados en sexo, edad, fase de dentición y tiempo de tratamiento: grupo del ¿Máster de Especialización en Ortodoncia¿ de la Universidad de Valencia, en el que los pacientes fueron diagnosticados y tratados por los alumnos del máster entre los años 1996 y 2006 bajo la supervisión de profesores clínicos, y grupo de prácticas privadas donde los casos fueron diagnosticados y tratados por un solo profesional en 4 clínicas privadas. Todos los ortodontistas de las clínicas privadas tenían una experiencia superior a 5 años y habían adquirido su formación especializada en másteres universitarios o equivalente. Se utilizaron unos índices de maloclusión diseñados específicamente para reflejar la complejidad inicial y la calidad de la corrección realizada. Concretamente el índice PAR (peer assessment rating index) que es un índice que refleja la corriente británica de la BOS (British Ortodontic Society). Y los índices del ABO (American Board of Orthodontics): índice de discrepancia (DI) e Índice de evaluación objetiva de modelos y radiografías panorámicas (C-R Eval).Todas las mediciones fueron realizados por el mismo observador, quien se calibró según las recomendaciones de la BOS en el caso del índice PAR, y de la ABO en el caso del DI y C-R Eval. En todas las calibraciones y mediciones se usaron los instrumentos de medición oficiales para cada índice. RESULTADOS 1. Homogeneidad de los grupos. Al analizar estadísticamente las muestras no se encuentran diferencias significativas respecto a la edad, sexo, dentición y duración del tratamiento 2. ¿Los cambios del índice PAR en ambos grupos son homogéneos? Estudiamos la diferencia absoluta media: El índice PAR global (la variación del Par de pre a post) es homogéneo en ambos grupos (p-valor 0,495), Índice PAR Pre es homogéneo en ambos grupos (p-valor 0,865), Índice PAR Post hay diferencias significativas entre ambos grupos (p-valor 0,031) donde los casos privados terminan más cerca de la excelencia que los del máster. 3. Análisis de la evaluación (mejoría) del índice Par: La variación porcentual conseguida de pre a post se categoriza en 3 niveles de mejoría, donde en el grupo del máster 76% tienen gran mejoría, 18% mejoría moderada, y el 6% no han mejorado o han empeorado, en el grupo de la práctica privada observamos una gran mejoría del 90%, y una mejoría moderada del 10%, y el 0% no han mejorado o han empeorado. 4. Análisis del índice de discrepancia (complejidad): El test de t-student concluye que el DI medio en ambas muestras es similar (p-valor 0,457). Las medias son 21,2 ± 10,5 en el grupo del máster, y 22,8 ± 10,1 en el de práctica privada, por lo que la complejidad media de los casos en la privada y el máster es equivalente. 5. El DI también puede analizarse desde el punto de vista de la clasificación de dificultad en 4 grados .Mediante un test Chi2 se determina que las dos muestras son homogéneas respecto a los grados de complejidad (p-valor 0,415). 6. Análisis del índice C-R Eval: según la prueba de Mann-Whitney (p-valor 0,409) no hay diferencias significativas en el valor C-R Eval en una y otra muestra, por lo que a calidad media de terminación de los casos en la privada y el máster es equivalente. 7. Efecto del DI sobre el valor final del C-R Eval: según el test de Kruskal-Wallis (p-valor 0,806) el DI no influye en el valor C-R Eval (calidad final) de la muestra total. 8. Análisis de la evaluación del índice C-R EvaL: El valor del C-R Eval clasifica los casos en 3 niveles de calidad: no admisible, dependiente de objetivos y perfil facial, y usualmente admisible. En el grupo del máster el 60% de los casos eran admisibles, el 34% depende y el 6% no admisible. En el de práctica privada 66% como admisibles y el 22% depende y el 12% no admisible. El test Chi2 concluye que no hay evidencias para rechazar la homogeneidad de proporciones (p-valor 0,297) entre ambos grupos. 9. ¿La clasificación de la complejidad influye en la clasificación de la calidad?: El test de Kruskal-Wallis concluye que no hay diferencias significativas (p-valor 0,599) en el resultado de la clasificación C-R según la dificultad del caso estimada a través del índice DI. 10. Efecto de los componentes del C-R Eval sobre la admisión: la inclinación bucolingual es el componente más discriminante para la clasificación de admisibilidad. Por el contrario, los contactos oclusales y la relación oclusal son los menos discriminantes. 11. ¿Qué correlación hay entre los distintos índices? 1. Par Pre Vs DI: Asociación moderada (Coeficiente de correlación de Pearson 0,428). 2. Par Post Vs C-R Eval: Asociación débil (Coeficiente de correlación de Pearson 0,268). DISCUSIÓN El diseño experimental correspondiente incluía aleatorización en la selección de las muestras, cegamientos, etc. La realidad fue que el número disponible de casos con los registros imprescindibles completos, era reducido y la aleatorización imposible por distintas razones, traslados, reformas, limpiezas de ¿trastos¿, etc., y los casos estudiados fueron la totalidad de los que reunían las condiciones de inclusión que pudimos encontrar. Por ello, nos decidimos por un diseño de cohortes retrospectivo con grupos armonizados que, si bien permite alcanzar el objetivo de comparar la complejidad inicial y calidad de terminación, limita extraordinariamente el objetivo de desentrañar las diferencias en criterio de selección de los casos aceptados. Por ello, en este proyecto de investigación nos limitamos a intentar valorar objetivamente la calidad de terminación de casos tratados en la universidad en comparación con la práctica privada que actuaría como ¿gold standard¿ La táctica de armonizar las muestras es para tener el mismo sesgo respecto a estos factores (sexo, edad, fase de dentición y tiempo de tratamiento), por lo que nuestros resultados tienen más validez. CONCLUSIONES 1. Alto grado de homogeneidad en cuanto a los cambios del índice PAR en ambos grupos. En el contexto de unas cifras finales que indican una gran calidad de los tratamientos, los casos tratados en el ámbito privado terminan más cerca de la excelencia que los tratados en el máster. 2. Las muestras pueden ser consideradas similares en cuanto a la valoración final C-R Eval. Donde pocos casos serían directamente descartados para la certificación de la ABO. Esta valoración es independiente del grado de dificultad previsto para el caso y estimado según la valoración del DI 3. Existen bastantes matices que diferencian el modo con que los índices valoran la misma situación dental.