Título: ESTUDIO DE LA RELACIÓN ENTRE LA DIFICULTAD QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR Y LAS VARIABLES CLÍNICAS Y SÉRICAS. La exodoncia del tercer molar es actualmente, uno de los procedimientos más importantes en la clínica diaria odontológica. Debemos de tener en cuenta la dificultad quirúrgica que podamos encontrarnos previa o durante el acto quirúrgico. Por lo que la valoración de la dificultad quirúrgica previa tanto clínica como radiográfica, sea un acto fundamental. Tras la exodoncia de tercer molar, en mayor o menor medida, aparecen complicaciones postoperatorias como es el dolor, inflamación y trismo; generándose tras la exodoncia un cuadro de inflamación aguda, que puede estar influenciado por el grado de agresión quirúrgica, el cual está relacionado con todos aquellos factores que intervienen durante la exodoncia. Esta respuesta inflamatoria por parte del paciente, puede encontrar un desequilibrio en las citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias, ejerciendo una respuesta directa durante la evolución del postoperatorio del paciente. En la cirugía del tercer molar se produce un trauma quirúrgico y la posibilidad de aparición de una serie de complicaciones postoperatorias desencadenado una reacción inflamatoria en las que se pueden ver involucradas la citoquinas IL-6 y la PCR, como mediadores inflamatorios más importantes. Objetivo: Comprobar si la dificultad quirúrgica de los terceros molares está relacionado directamente con el postoperatorio general, medido con las variables séricas (PCR, IL-6 y fibrinógeno) y variables clínicas (dolor, inflamación y trismus). Y analizar si la escala Pedersen es un buen indicador para predecir la dificultad quirúrgica de la exodoncia de terceros molares. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo longitudinal en 229 pacientes sanos, los cuales no presentaban ninguna enfermedad sistémica conocida ni antecedentes médicos de interés y en los existía una indicación médica correcta para la exodoncia de uno o varios cordales. Se distribuyeron en cuatro grupos, al primero se le practicó una extracción simple de un cordal inferior, al segundo se le practicó una extracción quirúrgica de un tercer molar mandibular incluido, al tercer grupo la exodoncia quirúrgica de ambos cordales inferiores bajo anestesia general en quirófano y al cuarto grupo se le realizó la exodoncia quirúrgica de los cuatro cordales bajo las mismas condiciones en quirófano. A cada uno de ellos se les realizó una analítica sanguínea previa a la extracción y otra a los 7 días de la exodoncia, coincidiendo con el día de retirada de la sutura, valorando los niveles séricos correctos de PCR, IL-6 y fibrinógeno. El dolor fue valorado mediante una escala visual analógica, y se hizo una medición de la apertura máxima previa a la cirugía y a los siete días del postoperatorio. También se midió la inflamación durante la semana del postoperatorio. El tamaño completo de la muestra estuvo compuesto por 229 sujetos, y cada subgrupo por 118 pacientes en el grupo de sillón dental y por 111 sujetos en el grupo de quirófano. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia (número CEIC: 48/12). La selección de los pacientes se realizó de forma aleatoria para establecer qué pacientes serían incluidos en el estudio, Se llevó a cabo con Microsoft office Excel mediante un sistema de aleatorización binario. La recogida de los datos fue llevada a cabo en el servicio de Estomatología del hospital Universitario Doctor Peset, por el mismo especialista, registrando de forma ordenada los datos anamnesis y exploración clínica oral. Las intervenciones simples y quirúrgicas de los terceros molares se realizaron en la Unidad de Estomatología, mientras que las intervenciones de dos o cuatro cordales se realizaron en la Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI) del mismo hospital, en ambos casos. Resultados: Para el grupo de sillón dental, la muestra estaba compuesta por 71 mujeres (60,2%) y 47 varones (39,8%), con una edad media global 27,1 ± 6,5 años en un rango de 18 a 40 años. De las 118 intervenciones realizadas, un 12,7 % constituyeron exodoncias muy difíciles, un 41, 5 % extracciones moderadamente difíciles y un 45, 8 % se consideraron poco difíciles. En cuanto el valor pronóstico de la escala de Pedersen, los resultados asignaron una diferencia significativa para las variables intraoperatorias de osteotomía, odontosección, cierre de la herida y número de suturas y duración de la intervención. Sin embargo, la escala de dificultad prevista no tiene valor pronóstico en la aparición de hemorragia (p=0,78), complicaciones, en general (p=0,102) y tiempo de osteotomía en el grupo de sillón (p=0,519). Para las variables clínicas, solo existen diferencias significativas en el trismo y la inflamación según el subgrupo, mientras que el dolor no presenta valores estadísticamente significativos. Para el dolor no hubo diferencias significativas en la evolución según el subgrupo del paciente (p=0,196). Es decir, en condiciones iguales de dificultad del caso, la evolución de los tratados en exodoncia simple fue comparable a la de los quirúrgicos (p=0,196). El modelo para el trismo refleja una disminución tras la intervención (p<0,001) y que lo hace en magnitud diferente según se trate de un paciente del subgrupo simple o quirúrgico (p=0,005). Los resultados para la inflamación son bastante similares a los del trismus. Se observó una evolución de la inflamación que depende del subgrupo al que se asignó el paciente (p=0,041), pero no existen diferencias teniendo en cuenta la dificultad quirúrgica. En todas las variables séricas se reflejan diferencias significativas en su evolución tras la intervención (p<0,001). Sin embargo, tanto en la IL-6 como en la PCR y el fibrinógeno los valores se comportan de forma similar, sin encontrar diferencias por subgrupo una vez tenida en cuenta la dificultad del caso. En relación a la probabilidad de aparición de complicaciones postoperatorias teniendo en cuenta el grado de dificultad, es similar en todos los subgrupos. La muestra en el grupo de quirófano estaba compuesta por 65 mujeres (58,6%) y 46 varones (41,4%), con edad media global de 25,7 ± 6,8 años en un rango de 18 a 40 años. De las 111 intervenciones realizadas en quirófano, un 14.4% se clasificaron como exodoncias muy difíciles, un 61, 3% como exodoncias moderadamente difíciles y por último, un 24, 3 % se consideraron muy difíciles. Para el valor pronóstico de la escala quirúrgica de Pedersen, es un buen predictor de la necesidad de osteotomía, odontosección, cierre de la herida, número de suturas, duración de la intervención, hemorragias y complicaciones postoperatorias. En cuanto a las variables clínicas el dolor, la inflamación y el trismo no presentan diferencias significativas respecto al subgrupo pero si en cuanto la dificultad quirúrgica. El nivel de dolor cambiaba a lo largo del seguimiento y eso es lo que detectó el modelo (p<0,001); pero lo hizo en magnitud similar en ambos subgrupos (p=0,954). Para el trismo y la inflamación encontramos valores similares en ambos subgrupos, teniendo un impacto diferente sobre ambas variables en cuanto el grado de dificultad quirúrgica. Respecto a la variables clínicas, tanto la IL-6 como la PCR y el fibrinógeno, aumentan significativamente tras la intervención (p<0,001). Sin encontrar diferencias significativas entre ambos subgrupos. La PCR y el fibrinógeno dependen fundamentalmente del nivel de dificultad de la intervención, mientras que para la IL-6 no encontramos resultados estadísticos. En relación a la probabilidad de aparición de complicaciones postoperatorias teniendo en cuenta el grado de dificultad, es similar en todos los subgrupos. En ambos grupos, la presencia de algún tipo de complicación postoperatoria conlleva una evolución más negativa de los indicadores clínicos, así como una elevación más importante de los bioquímicos. Existiendo diferencias significativas en todas las variables, tanto clínicas como séricas. Conclusiones: La escala de dificultad quirúrgica de Pedersen es un buen predictor de la necesidad de osteotomías, odontosección, cierre de la herida y número de suturas y duración de la intervención en ambos grupos. En sillón dental, respecto a la dificultad quirúrgica, encontramos diferencias significativas en cuanto al trismo. Sin embargo, no es suficiente para hablar de diferencias según la dificultad en el dolor y la inflamación. Los niveles de PCR, Il-6 y fibrinógeno se elevaron tras la realización de la exodoncia, existiendo variaciones significativas de los parámetros tras la intervención. Pero sin diferencias en el subgrupo una vez tenida en cuenta la dificultad quirúrgica. Existen diferencias significativas en todas las variables tanto clínicas como séricas en la aparición de complicaciones postoperatorias. En quirófano, el número de exodoncias no influye en la evolución del dolor, inflamación y trismo mientras que el grado de dificultad quirúrgica determina un impacto diferente sobre el dolor, trismo e inflamación. Respecto a las variables clínicas, sufren un incremento significativo tras la realización de la exodoncias, sin existir diferencias significativas en cuanto al subgrupo. La PCR y el fibrinógeno aumentan significativamente en cuanto el grado de dificultad quirúrgica, sin encontrar diferencias significativas para la IL-6. Y al igual que en el grupo de sillón, existen diferencias significativas en todas las variables tanto clínicas como séricas en la aparición de complicaciones postoperatorias.