INTRODUCCIÓN 1. Recuerdo histológico de la mucosa oral La cavidad bucal, como toda cavidad orgánica que se comunica con el exterior, esta tapizada por una membrana mucosa de superficie húmeda. La humedad, que es aportada por las glándulas salivales mayores y menores, es necesaria para el mantenimiento de la estructura normal de los tejidos. 2. Colutorios y su utilización en Odontología Los colutorios son preparaciones líquidas destinadas a ser aplicadas sobre los dientes, las mucosas de la cavidad oral y faringe con el fin de ejercer una acción local antiséptica, astringente o calmante. El vehículo más comúnmente utilizado en los colutorios es el agua y los principios activos son principalmente antisépticos, antibióticos, antifúngicos, astringentes y antiinflamatorios. Los métodos de control de la placa bacteriana se enfocan a la remoción de la máxima cantidad posible de los depósitos acumulados sobre las superficies dentarias, por medio de técnicas mecánicas llevadas a cabo por el paciente, como el cepillado dental o la higiene interproximal, o bien por el profesional. El fundamento científico de las técnicas mecánicas de eliminación de la placa se basa en la hipótesis de la placa bacteriana inespecífica, según la cual toda placa bacteriana es igualmente patógena, por lo que el desarrollo de la caries y las enfermedades periodontales estaría ligado principalmente a la cantidad de placa acumulada sobre las superficies dentarias. La mayoría de pacientes, con los métodos mecánicos de higiene oral incluidos la higiene interdental, no controlan la placa de forma efectiva, ya sea por falta de motivación, de conocimiento o a la dificultad que entrañan algunas de las técnicas de higiene oral, en particular, a nivel interproximal. Aun así, la higiene oral mecánica realizada de forma correcta no deja las superficies dentales completamente libres de placa, pero limita su acumulación e impide su maduración, haciéndola no patógena. Por ello, la idea de una sustancia química capaz de eliminar fácilmente la placa bacteriana sin efectos secundarios ha sido y continúa siendo objeto de investigación. Los enjuagues bucales presentan la ventaja de que su actividad antimicrobiana puede alcanzar las zonas de difícil acceso. Casi todos los métodos químicos de control de la placa bacteriana se fundamentan también en la hipótesis de la placa bacteriana inespecífica, ya que pretenden disminuir la formación de ésta en general, evitar su adhesión a las superficies dentarias, alterar el metabolismo bacteriano, etc. 2.1. Efectos adversos del uso de colutorios con alcohol Los colutorios pueden iniciar reacciones alérgicas orales o sistémicas de tipo inmediato o tardío, pueden modificar los tejidos duros del diente, causando desmineralización y tinción del esmalte. También se incluyen sensación de ardor bucal y sequedad de las mucosas. Además, los colutorios pueden variar la dureza de los materiales de restauración. Se consideran irritantes potenciales en los colutorios su elevada concentración de etanol, un valor bajo de pH y otros ingredientes como los edulcorantes y colorantes artificiales y los agentes saporíferos. El alcohol puede emplearse en los colutorios como disolvente de los principios activos y además de proporcionar sus propiedades antisépticas se ha reconocido su uso como conservante activo al 10-12%. La elevada cantidad de alcohol en algunos colutorios, así como el hecho de que permanecen en contacto con la mucosa oral durante más tiempo que una bebida alcohólica, pueden hacer pensar en un efecto nocivo a partir de un mecanismo local. El enjuague oral aumenta el tiempo de exposición de la mucosa al alcohol y se ha demostrado que colutorios con alto contenido en alcohol producen lesiones hiperqueratósicas tanto en hombres como en animales de estudio. El alcohol puede producir una sensación dolorosa que guarda relación con la concentración del enjuague. La presencia de alcohol en proporciones de hasta un 5% en las formulaciones de clorhexidina parecía aumentar la efectividad del producto, sin embargo, la formulación de la clorhexidina sin alcohol es igualmente efectiva en el control de la placa bacteriana y la reducción de la inflamación gingival. La clorhexidina, introducida por Löe en 1969, también se ha asociado con efectos adversos, como alteraciones en el gusto, descamaciones superficiales de la mucosa oral, discoloraciones de la lengua y de los dientes y un incremento en la formación de cálculos supragingivales. Los colutorios con contenido alcohólico están contraindicados en pacientes en los que por distintas causas la mucosa oral se encuentre alterada. Este es el caso de pacientes con mucositis por diversas causas, inmunodeprimidos, irradiados de cabeza y cuello, etc. No se recomienda el uso de colutorios con alcohol en pacientes que tienes alguna lesión previa en la mucosa y en pacientes con mucosas sensibles se recomienda diluir el producto las primeras veces y disminuir progresivamente la disolución. Kowitz y cols. describió como efectos adversos tras el uso de colutorios la descamación del epitelio, ulceraciones mucosas e inflamación, gingivitis y petequias. Bernstein, presentó dos casos de lesiones blancas mucosas asociadas al uso del colutorio Listerine®. También se han descrito reacciones alérgicas desencadenadas por colutorios. Fisher describe un caso de una dermatitis alérgica causada por la presencia de timol en el colutorio Listerine®. Lim y cols. describe el caso de un edema mucoso y perioral causados por dos antisépticos. El riesgo de desarrollar cáncer oral se ha demostrado que está relacionado con la intensidad y duración de la exposición al alcohol y al tabaco. Un estudio de caso-control estimó que el riesgo de desarrollar cáncer oral era aproximadamente 50 veces mayor en los grandes fumadores y bebedores que en aquellos que nunca habían fumado ni bebido. La preocupación sobre la posible asociación de la ingesta de alcohol con el cáncer bucofaríngeo se ha extendido hasta incluir a los colutorios que contienen alcohol. Desde finales de los 70 se publicaron estudios de casos y controles a propósito de la posible asociación entre el uso de colutorios y el desarrollo del cáncer oral. Actualmente no se ha podido establecer una relación causal entre el uso de colutorios con alcohol y el desarrollo del cáncer oral. Tampoco existe evidencia de que el alcohol aumente el efecto de los agentes antiplaca en los colutorios. 2.2. Efecto citotóxico del etanol sobre la mucosa oral Efecto local: Aumento de la permeabilidad. El alcohol en contacto con la mucosa oral es capaz de producir una alteración en su morfología caracterizada por una atrofia epitelial, lo que supone un incremento en la susceptibilidad de dicho tejido frente a otros carcinógenos químicos. Se ha sugerido que el etanol es capaz de aumentar la penetración de carcinógenos a través de la mucosa oral, debido tanto a un aumento de la solubilidad de los mismos, como a un aumento en la permeabilidad la mucosa. Dicho aumento se explica por el efecto disolvente del etanol, capaz de eliminar el contenido lípido de la barrera que presenta la cavidad oral formada por lípidos derivados de la membrana que rodea los gránulos del estrato espinoso del epitelio. Acción del acetaldehído. El incremento en la permeabilidad de la mucosa oral no es suficiente para explicar el mayor riesgo de desarrollo de cáncer oral en personas bebedoras. Debido a que el etanol per se no ha demostrado ser carcinógeno, se ha postulado el papel de su primer metabolito, el acetaldehído, como potencial factor implicado. La Agencia Internacional para la Investigación y el Cáncer (IARC) ha establecido que existe suficiente evidencia para identificar al acetaldehído como carcinógeno en animales, siendo posiblemente carcinógeno para humanos. 3. Lesiones potencialmente malignas, cáncer oral y la acción de agentes cancerígenos El carcinoma oral es la neoplasia maligna más frecuente de la cavidad oral. Los tumores malignos de la cavidad oral suponen un 4% del total de tumores malignos del organismo, del cual el 90% corresponden a carcinoma oral de células escamosas. El consumo de tabaco está extendido en todo el mundo e incrementado en los países en desarrollo. Todas las formas de tabaco son cancerígenas y capaces de causar cáncer oral y faríngeo. En las personas que fuman tabaco y exponen con ello su tracto aerodigestivo superior a los carcinógenos del mismo, se producen unos cambios genéticos que afectan a toda la mucosa aerodigestiva (boca, nariz, faringe, tráquea, bronquios, pulmones) y que persisten durante muchos años, incluso dejando de fumar. El consumo de alcohol (etanol) es un hábito muy extendido por todo el mundo. El alcohol es la droga de la que más comúnmente se abusa, y como ya se ha mencionado con anterioridad el mecanismo más importante por el que el alcohol puede ser cancerígeno es por su oxidación química a acetaldehído por acción de las enzimas aldehído deshidrogenasa. El consumo de tabaco aumenta la carga de acetaldehído tras el consumo de alcohol y el consumo de alcohol aumenta la activación de los pro-carcinógenos presentes en el tabaco. El riesgo atribuible de cáncer oral debido a la combinación de alcohol y tabaco se estima en más del 80%. Los grandes fumadores y bebedores tienen un incremento 38 veces mayor de padecer cáncer respecto a los abstemios en ambos productos. 4. La citología exfoliativa y su utilidad en la detección de alteraciones celulares en la mucosa oral La citología exfoliativa oral se define como el estudio e interpretación de las células que se descaman, natural o artificialmente, de la mucosa oral. Consiste en observar al microscopio la morfología de las células epiteliales superficiales después de su toma, fijación y tinción. En los últimos tiempos ha resurgido en base a su aplicación en el precáncer y cáncer oral, tanto como metodología diagnóstica como predictiva y para la monitorización de los pacientes. La detección precoz de una lesión oral premaligna o cancerosa va a mejorar tanto la supervivencia como la morbilidad asociada al tratamiento. Los métodos diagnósticos clásicos para las lesiones precancerosas y cancerosas orales son el examen clínico y el estudio histopatológico del material obtenido por biopsia. El análisis histológico es todavía la técnica más aceptada para determinar de un modo fiable la naturaleza de las lesiones de la mucosa oral Otro de las utilidades de la citología exfoliativa es el ensayo de micronucleos (MN). Durante la división celular el material genético (ADN) contenido en el núcleo celular se replica y divide equitativamente dando lugar a dos células hijas idénticas; este proceso puede producirse de manera errónea debido a errores durante la replicación y posterior división del ADN, a roturas cromosómicas y al efecto de la radiación y de sustancias genotóxicas, produciéndose pérdida cromosómica y haciendo que el reparto del material genético no sea equitativo. Cuando esto ocurre, el material genético que se desprende y que, por tanto, queda excluido y no se incorpora correctamente al núcleo de la célula hija, origina un nuevo núcleo de menor tamaño que el primario, denominado micronúcleo (MN), visible fácilmente al microscopio óptico. El material genético desprendido puede derivar de cromosomas enteros o, más frecuentemente, de fragmentos cromosómicos acéntricos que quedan excluidos de los núcleos de las nuevas células durante la anafase mitótica. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS Objetivo general Comprobar los posibles cambios clínicos y citológicos en la mucosa oral de los pacientes que utilizan el colutorio Listerine ®, comparado con el grupo que emplean un colutorio sin contenido alcohólico. Objetivos específicos 1- Realizar un análisis de las posibles alteraciones citológicas en un grupo de pacientes que utilizan un colutorio con alcohol (Listerine®) tras seis meses de su empleo. Comprobaremos comparativamente si hay diferencias en el momento basal con los hallazgos a los seis meses. 2- Análisis de los posibles cambios clínicos en la mucosa oral tras el empleo de un colutorio con alcohol. 3- Constatar si habían diferencias significativas en los hallazgos citológicos de la mucosa oral entre un grupo de pacientes que utilizaron un colutorio con alcohol, comparativamente son otro grupo de pacientes que utilizaron un colutorio con la misma composición excepto que no tenía alcohol. MATERIAL Y MÉTODOS 1. Pacientes Este estudio se realizó en el Departamento de Medicina Oral de la Universidad de Valencia, y en el Departamento de Patología del Hospital General Universitario La Fe, Valencia, España, en el período de 2009 a 2010. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito y el estudio fue aprobado por el Comité Ético de la Universidad de Valencia. Nuestra muestra está comprendida por dos grupos de personas: 1. Grupo 1. Personas que diariamente, como método complementario al cepillado dental, emplearon un colutorio comercializado con el nombre Listerine ® (Pfizer). Número de personas: 30 2. Grupo 2. Personas que diariamente, como método complementario al cepillado dental, emplearon un colutorio sin contenido alcohólico Número de personas: 30 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1- Se incluyeron a aquellas personas que acudían a la Clínica Odontológica de la Universidad de Valencia para que se les realizase un tratamiento dental. 2- Personas comprendidas entre los 30 y 50 años. 3- Que adquieran el compromiso, voluntariamente, de realizar de forma diaria un enjuague bucal con el colutorio que se les facilitó. 4- Personas que aceptarán el acudir periódicamente a las revisiones establecidas. 5- Pacientes que acepten voluntariamente formar parte del estudio, tras consentimiento informado. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1- Los fumadores y exfumadores en los últimos 5 años. 2- Los bebedores habituales de alcohol en exceso (más de 80ml/día). 3- Mujeres embarazadas. 4- Los que tomasen medicaciones xerostomizantes. 5- Los que tengan lesiones en la mucosa oral previamente. 6- En el supuesto de tratarse de mujeres que están en el periodo menopáusico. 7- Los que en los dos meses previos al estudio hayan realizado enjuagues diarios con colutorios. 2. Método Este fue un estudio a doble ciego, prospectivo, clínico aleatorizado llevado a cabo durante un periodo de 6 meses. Hubieron 60 pacientes cuya edad media fue de 41,27 ± 6,26, de los cuales 19 (31,7%) eran hombres y 41 (68,3%) mujeres. GRUPO 1 (GRUPO ESTUDIO): 30 sujetos tratados con un fármaco o producto a evaluar (Listerine®) a dosis y tiempo de exposición conocidos. Se les realizaron dos tomas: una primera toma en situación basal antes de iniciar la toma o el tratamiento de la sustancia o fármaco en estudio y una segunda toma al finalizar el periodo de toma del fármaco o sustancia en estudio y en dos localizaciones distintas en cada una de las tomas (borde lateral de lengua y mucosa bucal) GRUPO 2 (GRUPO CONTROL): 30 sujetos sanos sin hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, etc.) y sin patología oral y que no hayan sido sometidos a ningún tipo de tratamiento farmacológico tópico a nivel oral en los últimos 12 meses ó a los que únicamente se les haya suministrado un placebo o producto inocuo (suero fisiológico o una solución salina isotónica). Se les realizaron dos tomas: una primera toma en situación basal y una segunda toma al finalizar el periodo de toma de placebo o solución inocua y en dos localizaciones distintas en cada una de las tomas (borde lateral de lengua y mucosa bucal). En todos los dos grupos de pacientes llevamos a cabo los siguientes estudios: - El estado de las mucosas orales. - El estado dental mediante el índice CAOd (cariados/ausentes/obturados). - El grado de higiene oral, cuantificado principalmente por el índice de placa. - El estado periodontal mediante el índice periodontal y la valoración de la pérdida de inserción. Primero de todo, se les pasó una hoja informativa del motivo por el que se les realizaba la exploración y posteriormente firmaron un consentimiento informado en el caso de que aceptaron entrar en el estudio. Una primera parte de este protocolo consistió en realizar una historia clínica. 3. Toma de muestras Toma de citología exfoliativa inducida mediante scrapping (raspado con espátula o con cytobrush) obtenido de diversas localizaciones orales (borde lateral de lengua, mucosa bucal) por un mismo personal facultativo odontológico entrenado en la toma de muestras. Todos los procedimientos de fijación, tinción y montaje de los frotis celulares han sido realizados por un mismo personal técnico de laboratorio debidamente entrenado (ATL). Las muestras fueron remitidas al laboratorio con un código de identificación sin que el patólogo conociera si pertenecen al grupo de estudio o al grupo control. Tan solo en la segunda toma se hizo constar el código de la primera toma para poder hacer el estudio comparativo: 1ª toma versus 2ª toma tanto en el grupo de estudio como en el grupo control. Una vez realizada la valoración citológica de todas las muestras se realizaró el correspondiente estudio estadístico de los resultados, de forma global, por grupos de pacientes y por tomas enfrentadas (1ª toma versus 2ª toma, en el grupo control y en el grupo de estudio) así como la documentación microfotográfica digital de los resultados de mayor relevancia 4. Valoración de los frotis celulares Todos los preparados citológicos fueron valorados morfológicamente por un mismo patólogo, haciéndose constar los siguientes parámetros en una hoja protocolizada de diagnóstico: • Riqueza celular del frotis • Adecuación y preservación de la muestra, haciendo constar si existen artefactos en el frotis que dificulten su valoración • Proporción en el frotis de la presencia de células malpighianas superficiales, intermedias, parabasales y básales • Maduración celular • Presencia de atipias nucleares y su tipificación (leve/moderada/severa) • Presencia de inclusiones virales o de cambios citomorfológicos indicativos de daño citopático viral (coilocitosis) • Presencia de fenómenos de binucleación y de cariorexis • Presencia morfológica óptica de micronucleos • Presencia o no de componente inflamatorio y tipo de celularidad inflamatoria presente • Presencia de flora microbiana y su identificación morfológica (cocos, bacilos, actinomyces, flora fúngica-esporas, hifas). 5. Método estadístico Se utilizó el test t de Student paracomparación de valores continuos y cuantitativos entre los grupos si las muestras tenían una distribución homogénea, de lo contrario, se utilizó la prueba de Mann-Whitney U-test. El test de Wilcoxon se utilizó para contrastar la homogeneidad de los porcentajes en ambos grupos. El test de  2 de Pearson se realizó para comparar la asociación o independencia entre variables cualitativas. Por último, la proporción de cambios en las variables se analizó mediante la prueba de McNemar en muestras relacionadas. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas si p <0,05. RESULTADOS 1. Análisis por citología 1.1. Análisis dentro de cada grupo 1.2. Análisis entre grupos 1.3. Resumen general por citología 2. Análisis por paciente 2.1. Análisis dentro de cada grupo 2.2 Análisis entre grupos 2.3. Resumen general por citología 1. Análisis por citología Se dispone de 180 medidas de cada una de las variables citológicas antes y después de la toma del colutorio. Dado que existen dos grupos, y las medidas son en tres puntos distintos, se tiene un total de 30 pacientes por cada grupo y punto de medida. El primero de los subapartados contiene el análisis dentro de cada grupo, es decir la comparación entre las medidas antes y después de la toma del colutorio para cada parámetro. Y el segundo subapartado contiene el análisis entre grupos, es decir, la comparativa entre el grupo control y el grupo caso antes y después de la toma del colutorio correspondiente para comprobar la influencia del Listerine. 1.1. Análisis dentro de cada grupo En este apartado se ha comparado la medida de antes con la de después de la toma del colutorio (en ambos grupos por separado) en cada variable citológica. Además se ha realizado este contraste en cada uno de los puntos de medida (M. Yugal, Enjuague, y Lengua). De un subconjunto de las comparaciones no se ha podido realizar el análisis, las razones son: • No hay pacientes con ATIPIA. • No hay pacientes con Carriorexis. • Dentro del grupo Caso / M. Yugal y Control / M. Yugal no hay pacientes con inflamación • Dentro del grupo Caso / Lengua, y en los tres de Control no hay pacientes con binucleación La conclusión es que no hay inflamación para la medida M. Yugal (ni antes ni después de la toma). No existen diferencias significativas en ninguna de las variables entre antes y después de la toma del enjuague, ya sea Listerine® o placebo. Por tanto se considera que en ninguna de las medidas citológicas se produce un cambio sustancial después de la toma del colutorio. 1.2. Análisis entre grupos En este apartado se ha comparado, en cada punto de medida, las variables citológicas entre grupos, teniendo en cuenta que cada variable citológica se compara antes y después entre cada grupo. El objetivo es saber si los pacientes de ambos grupos partían de las mismas condiciones iniciales, por un lado, y comprobar si el Listerine® produce un efecto distinto al placebo en las citologías. De un subconjunto de las comparaciones no se ha podido realizar el análisis, las razones son: • No hay pacientes con ATIPIA. • No hay pacientes con Carriorexis. • No hay pacientes con Binucleación antes de la toma del enjuague. Tampoco después del enjuague para la medida de la Lengua. • No hay inflamación para la medida M. Yugal (ni antes ni después de la toma). 1.3. Resumen general en citología En general, no se han detectado variaciones significativas en las citologías tras la toma de ambos colutorios. Por tanto, ni el Listerine® ni el placebo tienen efecto sobre los factores citológicos. 2. Análisis por paciente En este apartado se toman en consideración las variables relacionadas con los pacientes, junto con unas variables citológicas que actúan a modo de resumen de lo observado en las tres medidas efectuadas (M. Yugal, Enjuague, y Lengua). Es decir, se muestran las mismas variables del apartado anterior con una modificación: para las variables dicotómicas (Sí/No) figura Sí si en alguno de los puntos de medida se ha obtenido un Sí, y para las variables cuantitativas se ha tomado la media de los tres puntos de medida. Al igual que en el apartado 3.1 se realizará primero un análisis dentro de cada grupo y después uno entre grupos. La base de datos contiene medidas de 60 individuos, 30 dentro de cada grupo. 2.1. Análisis dentro de cada grupo En este apartado se ha comparado la medida de antes con la de después de la toma del colutorio (en ambos grupos por separado) en cada variable propia del paciente junto con cada variable resumen de las tres medidas citológicas. De un subconjunto de las comparaciones no se ha podido realizar el análisis, las razones son: • En el grupo Caso todos los pacientes tienen Maduración. • No hay pacientes con ATIPIA. • No hay pacientes con Carriorexis. • No hay pacientes con Binucleación en el grupo Control. Existen diferencias significativas en las variables Pérdida de inserción, Sangrado, I. Placa, y Profundidad de la bolsa en ambos grupos de pacientes. Se observa como en cada parámetro, para ambos grupos, el valor desciende después de la toma del enjuague. 2.2. Análisis entre grupos En este apartado se han comparado las variables de cada paciente junto a las resumen citológicas entre grupos, teniendo en cuenta que cada variable se compara antes y después entre cada grupo. De un subconjunto de las comparaciones no se ha podido realizar el análisis, las razones son: • No hay pacientes con ATIPIA. • No hay pacientes con Carriorexis. • No hay pacientes con Binucleación antes de la toma del enjuague. • Todos los pacientes tienen Maduración antes de la toma del enjuague. No existen diferencias significativas entre grupos para ninguna de las variables consideradas. 2.3. Resumen general en pacientes Se han hallado diferencias significativas, dentro de cada grupo de pacientes, en las variables Pérdida de inserción, Sangrado, I. Placa, y Profundidad de la bolsa en ambos grupos de pacientes. En cambio, entre grupos, no se han encontrado diferencias significativas para ninguna de las variables consideradas. Entonces, como los valores de estas características se pueden considerar iguales en ambos grupos, tanto antes como después de la toma del colutorio, se concluye que la reducción de los valores tras la toma del colutorio es independiente de si es Listerine o placebo, es decir, el Listerine no tiene un efecto distinto al de un placebo. DISCUSIÓN La asociación entre el alcohol que contiene los enjuagues bucales y el desarrollo del cáncer oral ha sido un tema de estudio científico desde finales de 1970. Dado que el consumo excesivo de alcohol es un factor de riesgo conocido para el desarrollo del cáncer oral, los investigadores analizaron la posibilidad de que el uso de enjuagues bucales que contuvieran alcohol también podía actuar como factor de riesgo. Weaver, en 1979 llevó a cabo un estudio formado por 200 pacientes con cáncer oral y 50 controles. Identificó 11 que no eran fumadores ni consumían alcohol y habían desarrollado cáncer en la cavidad oral. Diez, nueve mujeres, de estos once habían usado colutorios al menos dos veces al día durante mas de veinte años. Solo dos de ellos diluían el enjuague alguna vez y en la mayoría de los colutorios empleados el porcentaje de alcohol era del 27%. Los autores concluyeron que los resultados del estudio no eran estadísticamente significativos (33, 140). Blot, en 1983 realizó un estudio de 206 mujeres con cáncer oral y faríngeo y 352 controles, y concluyó que existía un aumento del riesgo en aquellas que empleaban colutorios y no eran fumadoras, pero no de forma significativa. En este estudio no se informó sobre el porcentaje de alcohol que contenían los colutorios, ni la razón por la cual se empleaban (34). En el año 1983, Wynder estudió 571 pacientes, hombres y mujeres con cáncer oral y faríngeo y 568 controles y concluyó que el uso diario de colutorios aumentaba el riesgo moderadamente en mujeres pero no en hombres. Debido a la ausencia de una relación dosis-respuesta y a la posibilidad de confusión por el consumo de tabaco y alcohol, causas por las que se empleaba el colutorio, no fue posible atribuir significación causal a la asociación entre el uso de un enjuague bucal diario y el cáncer oral en las mujeres. Tampoco se obtuvo información sobre el contenido en alcohol de los colutorios (35). Mashberg estudió el uso de colutorios y su asociación con el cáncer oral y faríngeo en una muestra de hombres fumadores y bebedores. La proporción de casos (95 hombres) y controles (913 hombres) que empleaban colutorios con frecuencia era similar y concluyó que no existía evidencia de que los enjuagues bucales fueran un factor de riesgo en el desarrollo de cáncer oral y faríngeo (36). Young y cols. (141) en 1986 en un estudio de 317 casos con cáncer orofaríngeo y 306 controles con cáncer de cabeza y cuello (no relacionado con el consumo de tabaco). Concluyeron que el uso de colutorios no conllevaba un riesgo de cáncer de la cavidad oral, orofaringe e hipofaringe. No se obtuvo información sobre el contenido en alcohol de los colutorios. Aunque los resultados del estudio fueron claramente negativos, se plantea el problema del diseño del estudio y de la interpretación de los resultados. El estudio realizado en 1989 por Kabat (37) y colaboradores fue una investigación compuesta por 125 casos y 107 controles. Era un seguimiento al estudio de Wynder en 1983 (35) restringido a las mujeres. Los autores no encontraron asociación entre el uso de colutorios y el cáncer orofaríngeo, pero no había información disponible sobre el contenido de alcohol de los productos utilizados. Este estudio proporcionó un hallazgo importante para la interpretación de todos los estudios sobre el uso de colutorios y el cáncer orofaríngeo. Existían asociaciones moderadamente fuerte entre las mujeres que usaron el enjuague bucal para disimular olores de alientos, de tabaco o de alcohol. Sin embargo, esta asociación no era tan fuerte entre las mujeres que utilizaban el enjuague bucal para ocultar los olores de comida o por otros motivos. Los resultados del estudio de Wynder en 1983 y de este estudio de Kabat indican que los resultados positivos en general son potencialmente confundidos y, que el control de las razones para el uso de colutorios es importante. En 1997 Morse (40) y colaboradores realización un estudio de 127 casos y 127 controles sobre la displasia epitelial oral. Como ya se sabe, los pacientes con displasia epitelial presentan un riesgo aumentado de padecer cáncer orofaríngeo, y en estudios anteriores a esta investigación, se ha demostrado que tanto el tabaco como el alcohol son factores de riesgo importantes para la displasia oral (142, 143). En el informe de 1997 de Morse (40) y colaboradores, los autores examinaron ocho variables que describen el uso de colutorios y el contenido alcohólico de los productos utilizados. Los resultados generales fueron negativos, como lo fueron los de las ocho variables. De hecho, como Mashberg (36) y colaboradores habían encontrado, el riesgo relativo varía inversamente con el porcentaje de alcohol en el enjuague utilizado. Los resultados no cambiaron después de que los autores controlaron el consumo de tabaco y alcohol. Por tanto los resultados de este estudio, no muestran ninguna relación entre el uso de enjuagues bucales y la displasia epitelial oral. Winn en 1991, en un estudio de casos y controles sugirió que el uso regular, y la edad de inicio de uso de colutorios con alto contenido alcohólico (25% o más) contribuía al riesgo de cáncer oral (39). En este estudio, sin embargo, el efecto de los colutorios se observaba solo en los grupos que bebían y/o fumaban, mientras que no aparecían resultados positivos en aquellos casos que ni bebían ni fumaban. El mismo autor, en 2001 sobre 342 casos con cáncer oral y 521 controles en Puerto Rico mostró que una cuarta parte de los casos con cáncer oral en hombres y la mitad en mujeres no eran atribuibles al abuso del tabaco ni al consumo de alcohol; por ello se consideraron otros factores de riesgo potenciales como el uso de colutorios, enfermedades e infecciones de la cavidad oral, lesiones producidas por prótesis, higiene oral deficiente, mal estado de salud dental, insuficiencias alimentarias, niveles bajos de carotenoides, así como la posible asociación del virus del papiloma humano (38). Guha y cols. (41) indicaron en un estudio sobre 924 casos y 928 controles en Europa y 2.286 casos y 1.824 controles, que la enfermedad periodontal (como indicador de malas condiciones orales y perdidas dentarias) y el uso diario de colutorios son causas independientes del cáncer de cabeza y cuello y de esófago. Marques y cols. (42) en un estudio sobre 309 casos (198 pacientes con carcinoma oral de células escamosas y 111 con cáncer de faringe) y 468 controles, concluyeron que el sangrado gingival, la ausencia de atención dental y el uso diario de colutorios se asociaban con el cáncer oral independientemente del consumo de tabaco y alcohol. Uno de los meta-análisis mas recientes sobre la relación entre el alcohol que contiene los enjuagues bucales y el cáncer oral realizado por La Vecchia (43) llegó a la conclusión de que la asociación entre colutorios con alcohol y el cáncer oral no podía sostenerse por la evidencia científica. -Otras revisiones de Elmore y Horowitz (44) y Cole y cols. (128) también llegaron a la conclusión de que la evidencia epidemiológica disponible no hizo admisible un vínculo entre el alcohol que contienen los enjuagues bucales y el cáncer oral. Sin embargo, hay varios estudios que no concuerdan con estas conclusiones. Un artículo de revisión por McCullough y Farah en 2008, (45) llegaron a la conclusión de que hay suficiente evidencia para aceptar la proposición de que el desarrollo de cáncer oral, se ve aumentado o contribuido a por el uso de alcohol que contienen los colutorios. Ellos recomiendan que el uso de enjuagues bucales que contienen alcohol deba limitarse a situaciones terapéuticas por un período limitado y controlado de tiempo. Con estos resultados no queda claro si el uso de colutorios per se o factores relacionados con su uso intervienen en la asociación con el cáncer oral (3). En una revisión de la American Dental Association en Marzo de 2009 (144) se encontró que las investigaciones tendrían que cumplir con ciertos criterios antes de que la comunidad científica aceptara una relación causal entre el alcohol que contienen los enjuagues bucales y el cáncer oral. Estos se definen por criterios de causalidad de Bradford Hill: -Fuerza, que se define por el tamaño de la asociación. -Relación temporal, es decir, el uso del enjuague bucal debe preceder a la aparición de cáncer oral. -Relación dosis-respuesta, es decir, los enjuagues bucales con más alcohol o cuando se utiliza con mayor frecuencia se asocian con una mayor incidencia de cáncer oral. -Consistencia, es decir, el efecto ha sido observado consistentemente en diversos estudios con diferentes poblaciones. -Consideración de explicaciones alternativas, por ejemplo, las variables de confusión. -Plausibilidad biológica, es decir, el evento se define por el mecanismo de acción del fármaco. En respuesta a estas deficiencias en los estudios mencionados: 1. Nuestro estudio fue llevado a cabo en la Unidad de Medicina Bucal del Departamento de Estomatología de la Universidad de Valencia, en el período comprendido entre el año 2009-2010. En todos los pacientes se valoro el estado de las mucosas orales, el estado dental, el grado de higiene oral y el estado periodontal al mes de iniciar el tratamiento del producto evaluado, a los tres y seis meses realizando el mismo procedimiento de exploración clínica. 2. No se incluyeron en el estudio personas con factores de riesgo para el desarrollo de algún proceso patológico; como personas fumadoras o exfumadoras en los últimos 5 años o bebedoras habituales de alcohol en exceso; así como aquellas que tuvieran lesiones en la mucosa oral en el momento del estudio o previamente. 3. El periodo del estudio fue de 6 meses para todos los pacientes. Las pautas recomendadas para el empleo del producto se dieron por escrito a cada uno de los pacientes incluidos en estudio. Se empleó un colutorio comercializado con el nombre de Listerine® (para el grupo de estudio) y un placebo (para el grupo control), cuya composición y concentración de alcohol eran conocidas. Respecto al efecto de los colutorios sobre las variables dentales y periodontales, estudios epidemiológicos han revelado una correlación particularmente alta entre los niveles de placa supragingival y la gingivitis crónica, y la investigación clínica permitió comprobar que la placa es el principal factor etiológico de la inflamación gingival (145, 146). CONCLUSIONES 1- Al realizar el análisis de las posibles alteraciones citológicas en un grupo de pacientes que emplearon un colutorio con alcohol (Listerine®) tras seis meses de su empleo, no constatamos diferencias significativas entre el momento basal y al finalizar el estudio. 2- En nuestro estudio no constatamos cambios clínicos en la mucosa oral de los pacientes que utilizan el colutorio Listerine ®, comparado con el grupo que emplean un colutorio sin contenido alcohólico. 3- No existieron, en nuestros pacientes, diferencias entre la tasa de respuesta inicial (antes del empleo del colutorio) y la tasa de respuesta final (después del empleo del colutorio) en las variables citológicas analizadas, lo que nos permite concluir que, en nuestros pacientes, los colutorios con alcohol no produjeron alteraciones citológicas en las células epiteliales de la mucosa oral.