La intervención quirúrgica (IQ) en la infancia representa un estrés potencial para el niño y sus familiares. La ansiedad es una de las reacciones más frecuentes. Respecto al estrés, existe una transmisión de emociones entre los progenitores y el niño IQ (intervenido quirúrgicamente). Es difícil separar los efectos de la hospitalización y sus consecuencias de las experiencias traumáticas de los niños IQ y su familia por lo que el estrés se ha investigado en relación al desarrollo psicosocial del niño, las reacciones psicológicas y físicas, la enfermedad y la hospitalización. Durante la enfermedad, diversos estudios muestran la correlación entre la ansiedad del niño y la de sus padres (Kain, Mayes, Weisman y Hofstadter, 2000). Desde aquí, la finalidad de la presente investigación se dirige a explorar estas relaciones niños/padres atendiendo a diversas características diferenciales (gravedad de la intervención quirúrgica, género, edad de los niños o procedencia). Finalidad de la Investigación El objetivo general de este estudio ha sido determinar si el haber sido sometido a una IQ puede producir en los niños sintomatología de estrés agudo y establecer la relación con la sintomatología clínica de los progenitores. Un elemento central a la hora de estudiar los efectos que a nivel psicológico produce una IQ en los niños y sus progenitores es la propia gravedad de la enfermedad que padecen los primeros. No deja de ser obvio que aquellos niños que padecen una enfermedad grave puedan describirse más propiamente como un grupo en condiciones de “estrés crónico”, y que sus reacciones a corto plazo ante un estresor tal como una IQ sean diferentes a las de aquellos otros niños que no se encuentran en esa condición de gravedad. Es así como los tipos de miedos frente a la cirugía y las características temperamentales y cognitivas de la personalidad representan aspectos importantes a considerar en la explicación de esas reacciones, aspectos todos ellos abordados en esta investigación. Además, se ha estudiado también la influencia de variables sociodemográficas como el género, la edad de los niños y la procedencia de los padres (autóctono - emigrante) en el desarrollo de estrés en los niños IQ y en los síntomas clínicos de los progenitores. En la realización de la investigación se ha contado con un grupo de 160 niños IQ y un grupo control compuesto por 130 niños que nunca habían sido sometidos a una IQ, todos ellos con una edad de entre 9 y 16 años. También han participado un grupo de 160 padres de niños IQ. 1. Marco Teórico.- La reacción que con más frecuencia observamos frente al estrés de una IQ infantil es la ansiedad, en sus diversas manifestaciones, cognitivas, fisiológicas y motoras (Rossen y Mckeeve, 1996). Respecto a la ansiedad cognitiva, observamos la preocupación por el curso y pronóstico de la enfermedad y las alteraciones emocionales asociadas a la percepción de la hospitalización, la enfermedad y la separación del entorno habitual. En cuanto a las características fisiológicas de la ansiedad, el malestar físico producido por el dolor, el cansancio y el agotamiento, la limitación de la movilidad, los procedimientos invasivos, como por ejemplo extracciones de sangre y la aplicación de la anestesia, influyen en las respuestas fisiológicas. Kain, Wang, Mayes, Caramico y Hofstadter (1999), encontraron que cuando el niño despertaba de la IQ, las reacciones comportamentales que tenía parecían depender de cómo se encontraba física y emocionalmente antes de que le hubieran aplicado la anestesia. En cuanto a las manifestaciones conductuales, se observan conductas de apego excesivo, reacciones de ira y agresividad y conductas de inhibición (Maguire, 1983). El temor que genera la cirugía, afecta a diversas esferas de la vida del niño: sueño, alimentación, somatizaciones y conductas regresivas (Zetterström, 1984). Las variables moduladoras relacionadas con la ansiedad y el estrés, tras la hospitalización y la cirugía, se han centrado en estudiar la edad del niño, el género, el tipo y número de ingresos, la enfermedad, las características psicológicas del niño, los miedos, las relaciones interpersonales y el afrontamiento. (Aho y Erickson, 1985; López-Naranjo y Fernández-Castillo, 2004; Quiles, Méndez y Ortigosa, 2001; Quiles, Ortigosa, Méndez y Pedroche, 2000). En los padres, la ansiedad podría estar relacionada con la enfermedad y la hospitalización, referida a la gravedad, la experiencia previa, las características de la hospitalización y las repercusiones prácticas de la misma. Y respecto a la familia, la ansiedad podría estar relacionada con las estrategias de afrontamiento, los sistemas de apoyo disponibles y los patrones de comunicación familiar (Benavides, Montoya y González, 2000). También se han estudiado las alteraciones emocionales de los progenitores debido a los cambios físicos en los hijos, la atención a las demandas del niño, el cambio en los roles de la vida diaria y las relaciones con el personal sanitario (López-Naranjo, 2011). A lo largo de la investigación iremos desarrollando el contenido de las diferentes variables y la relación existente con el estrés quirúrgico y la sintomatología clínica en los progenitores. Acorde con lo anterior, importante en esta investigación es explorar las manifestaciones de estrés agudo postquirúrgico que presentan niños intervenidos de patologías diversas y que se encuentran en régimen hospitalario. Con frecuencia los niños que son hospitalizados para realizar una IQ experimentan sentimientos contradictorios relacionados con la comprensión de la hospitalización, pueden sentir temor a la anestesia y la incomodidad de sentirse enfermos y padecer dolor, algunos niños pueden malinterpretar la situación y sufrir temores excesivos, distorsionando la realidad y aumentando el estrés frente a la IQ. A partir de los aspectos señalados, el marco teórico se ha estructurado en tres bloques. En el primero se ofrece una visión general de los problemas asociados con la hospitalización infantil, ya que la muestra de niños con la que se ha trabajado se refiere a niños sometidos a cirugía que han requerido hospitalización. Es por ello que nos parece importante introducir nuestro estudio desde esta perspectiva más amplia, a pesar que la evaluación de las variables de interés se haya realizado a corto plazo tras la intervención quirúrgica. Añadir que, la mayor o menor gravedad de la intervención que suele encontrarse en consonancia con la enfermedad que padece el niño, representa un indicador directo de la mayor o menor exposición a los estresores “hospitalarios” y de la mayor o menor hospitalización en términos generales. El segundo bloque se dirige a un análisis más pormenorizado de las repercusiones emocionales que la cirugía con hospitalización lleva consigo en los niños y en sus padres. Trataremos los efectos generales sobre el bienestar psicológico de unos y otros, y de modo más específico ahondaremos en las reacciones de estrés agudo que muestran los niños y en los recursos que de modo característico utilizan para afrontar los estresores. Finalmente, en el tercer apartado, se exponen propuestas de intervención en el caso del paciente pediátrico. En primer término, se detallan las técnicas de intervención útiles aplicables a los niños que van a sufrir intervención quirúrgica y se ilustran los puntos relevantes que debería llevar consigo un programa de intervención dirigido a la preparación quirúrgica del paciente pediátrico. En segundo término, se expone el marco más amplio relativo a la atención psicoeducativa dentro del marco hospitalario. Desde aquí se observa que en los últimos años ha aumentado el interés por la atención psicológica a los niños sometidos a cirugía y se han aplicado programas psicoprofilácticos, cuyos objetivos son la información y la puesta en marcha de estrategias efectivas de afrontamiento para la IQ, dirigiéndose estos programas a los niños y a sus padres (Edwinson, Arnjörnson y Ekman, 1988; Robinson y Kobayashi, 1991). 1.2 Objetivos e Hipótesis El objetivo general de este trabajo es evaluar la presencia de estrés agudo en niños que han sido intervenidos quirúrgicamente, a la par que estudiar la sintomatología clínica en los progenitores como consecuencia de la enfermedad y hospitalización de sus hijos. A partir de los grupos y variables considerados en esta investigación, se plantean los siguientes objetivos e hipótesis, ordenadas desde las más generales a las más específicas: Objetivo 1. Evaluar las reacciones de estrés y otros síntomas a corto plazo en los niños sometidos a IQ y compararlo con los niños no sometidos a IQ, analizando la influencia de variables como el género, la edad y la procedencia de los niños. En este objetivo partimos de que ser sometido a una IQ supone per se un acontecimiento vital estresante para el niño, (Giacomantone y col., 1999, Goldberg y col., 1973; Jarast, 1964). Ello se debería traducir en: Hipótesis 1. En función de los estudios revisados, esperamos encontrar “Un mayor nivel de estrés en los niños IQ en comparación con los niños no IQ” de acuerdo con López Roig y col. (1991, 1995), Méndez y col. (1997), Serras (2002) y Sandin (2003), quienes señalan que la hospitalización representa una amenaza para la vida y es un potente estresor para los niños. Hipótesis 2. En función de la bibliografía revisada, “Se espera que esos niveles de estrés sean superiores en las chicas que en los chicos (Wolfer y Visintainer, 1975), en los niños más mayores que en los más jóvenes (Meneghello, 2001; Quiles y col., 1999), y en los niños emigrantes frente a los autóctonos”. Objetivo 2. Evaluar las reacciones de estrés en los niños IQ considerando el nivel de gravedad de la enfermedad que padecen y analizar el papel que desempeñan las preocupaciones por la cirugía y las estrategias de afrontamiento de los niños en sus reacciones post-quirúrgicas. Hipótesis 3. El nivel de gravedad de la enfermedad influirá en las reacciones de estrés post-quirúrgicas de los niños, de manera que a medida que esta aumente, la presencia de estrés y otros síntomas también se incrementará”, en línea con las investigaciones de Fernández y col. (2006) y Méndez y col. (1997). Así, la mayor gravedad de la enfermedad lleva consigo como correlato procedimientos de diagnóstico y tratamiento médico más complejos o, en suma, haber experimentado un mayor volumen de estresores hospitalarios con anterioridad. Eso significa que las reacciones de estrés post-quirúrgicas de los niños enfermos de más gravedad podrían ser un reflejo del estrés crónico que sufren como consecuencia de la enfermedad y sus correlatos asociados. Acorde con lo anterior, la mayor gravedad de la enfermedad debería traducirse también en mayores puntuaciones en ansiedad rasgo (N+ y E-). Hipótesis 4. Los efectos de la “mayor hospitalización” característica de los niños que padecen enfermedades más graves se traducirá en reacciones de estrés post-quirúrgicas más acusadas en las chicas que en los chicos, en los niños más mayores frente a los más pequeños (Meneghello, 2001; Quiles y col., 1999) y en los emigrantes frente a los autóctonos (López-Naranjo y col., 2004, Fernández y col., 2006 y Miranda y col., 2005). Hipótesis 5. La cantidad de miedos y preocupación de los niños por la cirugía se espera que sea mayor a medida que aumenta la gravedad de su enfermedad. Además, los distintos tipos de miedos evaluados funcionarán como predictores importantes de las reacciones de estrés post-quirúrgicas en el caso de aquellos niños con enfermedades más graves. En el caso de la menor gravedad, de los tres miedos evaluados, el que a priori tiene más sentido que desempeñe algún papel predictor es el miedo por la hospitalización, hospitalización por la que pasan todos los niños tras la IQ con independencia de la gravedad de su enfermedad (Quiles y col., 2000; Trianes, 2002). Por la misma razón, no se espera que el miedo por la enfermedad y sus correlatos desempeñe papel predictor alguno en las reacciones post-quirúrgica de estos niños. Hipótesis 6. Teniendo en cuenta el volumen total de preocupaciones de los niños por la cirugía, se espera que las estrategias de afrontamiento medien de forma diferente en sus reacciones de estrés post-quirúrgicas en función de la gravedad de la enfermedad que padecen en la línea de los estudios de López (1991) y Ortigosa y col. (2009). En el caso de los niños con una mayor experiencia con los correlatos de la enfermedad se espera que el papel mediador recaiga sobre estrategias vinculadas con la acción social positiva en la solución del problema, la búsqueda de apoyo en personas cercanas y el crecimiento personal. En el caso de la menor gravedad este papel mediador con más peso sería desempeñado por estrategias más vinculadas con la huída intrapunitiva o el hedonismo, estrategias que serían más típicas de aquellos niños con una menor experiencia hospitalaria debido a su enfermedad menos grave. Objetivo 3. Teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad del niño IQ, evaluar la sintomatología clínica y el estado emocional de los progenitores y determinar si se corresponde con el de sus hijos (Lopez-Naranjo y col., 2004; Quiles y col., 1999). Junto a ello tener en cuenta una serie de variables sociodemográficas tanto de los progenitores como de los niños. Hipótesis 7. El nivel de gravedad de la enfermedad de los hijos se reflejará en la sintomatología clínica de sus progenitores, de manera que a medida que esta aumente, la presencia de síntomas en los padres también se incrementará de modo general y de modo más particular en los síntomas relacionados con la ansiedad y depresión. Del mismo modo, aumentarán las emociones negativas y disminuirán las positivas en aquellos padres que tengan hijos con enfermedad más grave sometidos a IQ (Méndez y col., 1997). Hipótesis 8. Teniendo en cuenta las variables sociodemográficas de las familias y sus hijos se espera que no solo la gravedad de la enfermedad del niño IQ tenga efectos en el nivel de síntomas de los progenitores, sino también que estos síntomas serán más elevados en las madres que en los padres (Montoya y col., 2005), en los progenitores de niños más pequeños que en los más mayores (Meneghello, 2001; Quiles y col., 1999) y en los progenitores emigrantes que en los progenitores autóctonos (Arnoso, 2011). El tono emocional más negativo y menos positivo de los progenitores aumentará y disminuirá en consonancia con sus síntomas clínicos considerando las variables sociodemográficas anteriores de acuerdo con las investigaciones de La Montagne y col. (2001). Hipótesis 9. Las relaciones entre los síntomas de los padres y los síntomas de sus hijos serán más fuertes cuando mayor sea la gravedad de la enfermedad que padecen los niños, particularmente entre aquellas escalas que evalúen más propiamente los síntomas de ansiedad/depresión. La misma pauta se espera encontrar en relación con la ansiedad rasgo y las preocupaciones y temores por la cirugía infantil evaluadas en los niños (Montoya y col., 2005). Hipótesis 10. En línea con lo anterior el tono emocional negativo de los progenitores tenderá a correlacionar positivamente con los síntomas, la ansiedad rasgo y los temores por la cirugía de los niños, mientras que el tono emocional positivo tenderá a ser independiente o, en todo caso, dará lugar a la obtención de coeficientes negativos (La Montagne y col., 2001). II. Método Este punto se dirige a la presentación del modo operativo seguido en el estudio. Se planteará el diseño, se describirán las características de los participantes así como los instrumentos de evaluación que cumplimentaron y, finalmente, se explicará el procedimiento seguido en la recogida de datos y los análisis estadísticos que se aplicaron a estos. 2.1. Diseño Se trata de un diseño correlacional de corte transversal en el que se relacionan diversas variables sociodemográficas y de personalidad con los síntomas de estrés/ansiedad que muestran niños IQ, siendo comparados a la vez estos niños con el nivel de síntomas que se observa en un grupo de niños no IQ y con el nivel de síntomas que presentan sus padres y madres. En el Gráfico 1 se encuentra una representación gráfica del diseño con las comparaciones que permite realizar, en función de los grupos de participantes y características psicológicas que se evaluaron en cada uno de ellos. Tanto en los niños IQ como en sus familias la evaluación se realizó después de la operación (entre veinticuatro y treinta seis horas después de la intervención quirúrgica). 2.2. Instrumentos de evaluación Inicialmente se recogió información clínica y sociodemográfica de cada paciente a través de un registro de entrevista estructurada realizado por la investigadora. Por un lado los datos proporcionados por el hospital sobre los niños (fecha del ingreso y tipo de enfermedad) y por otro el registro (apartado I de los anexos) que cumplimentaban la madre o el padre sobre aspectos sociodemográficos: edad, nivel de estudios, nacionalidad y número de ingresos. Además el registro contiene aspectos psicológicos como el grado de preocupación de los padres y las emociones experimentadas ante la operación de sus hijos. Estas últimas fueron seleccionadas a partir de la Lista de Emociones Positivas y Negativas (PANAS), elaborada por Watson, Clark y Tellegen (1988). Esta escala, recoge a través de 20 descripciones el Afecto Positivo (Interesado, Ilusionado, Fuerte, Entusiasmado, Satisfecho contigo mismo, Despierto, Inspirado, Decidido, Concentrado, Activo) y otra en Afecto Negativo (Angustiado, Afectado, Culpable, Asustado, Agresivo, Irritable, Avergonzado, Nervioso, Agitado y Miedoso). La escala de Watson y col. (1988), ha servido de inspiración para elaborar y describir las emociones positivas y negativas en los padres, extrayendo las que considerábamos más significativas, por lo que la escala en si misma no se ha aplicado a los progenitores. 2.3. Instrumentos aplicados a los niños A continuación se presentan los instrumentos de evaluación que realizaban los niños. De todos ellos únicamente el primero que es el que evalúa los síntomas clínicos, fue cumplimentado por el grupo control. 1. La Parte II de la Escala de Mi Peor Experiencia (MWES) MPE de Hyman y Snook (2002) La Parte II de la MWES que en adelante llamaremos MPE, consiste en una escala de autoinforme que evalúa los síntomas experimentados después de un evento traumático y que está diseñada para ser realizada por niños y adolescentes en un rango de edad de 9-18 años. Concretamente a los encuestados se les pide que indiquen la frecuencia, según una escala tipo Likert (0 = “no sucedió”; 1 = “una vez”; 2 = “algunas veces”; 3 = “frecuentemente”; 4 = “muchas veces”; 5 = “todo el tiempo”), de 105 pensamientos, sentimientos y comportamientos que pueden haber experimentado después del evento traumático, y que en el caso de este estudio se refiere a haber sido sometido a una IQ. El cuestionario evalúa 11 subescalas de síntomas, correspondiéndose cuatro de ellas (Impacto del evento, Reexperimentación del trauma, Evitación/Embotamiento, e Hiperactivación) con los criterios A, B, C y D para el diagnóstico de TEPT según el DSM-IV-R. Dado que el instrumento ha sido administrado en formato de entrevista, no se ha considerado como un problema grave la edad límite inferior. A continuación ofrecemos una descripción más detallada de todas las subescalas. 1- Impacto del estresor (4 ítems): Ítems que demuestran el impacto que el estresor tiene en el sujeto. Algunos ejemplos son: Me he puesto muy nervioso. He tenido dificultad para dormir o quedarme dormido/a. 2- Reviviendo el trauma (10 ítems): Ítems que muestran que la persona experimenta el evento otra vez, por los sueños, pensamientos intrusos o flashbacks. Algunos ejemplos son: Me ha costado pensar porque recuerdo lo que ha ocurrido. He tenido pesadillas sobre cosas que no puedo contar a nadie. 3- Evitación (26 ítems): Ítems que indican si la víctima evade el lugar donde ocurrió el incidente, situaciones similares o cualquier cosa que recuerde el incidente. Algunos ejemplos son: No he podido hablar de lo que ha sucedido. No he podido recordar cosas sobre lo que ha pasado. 4- Incremento del Arousal (21 ítems): Ítems que muestran que el sujeto es particularmente física o psicológicamente activado (arousal), ambos en términos de atención limitada como también aumento de irritabilidad. Algunos ejemplos son: No he podido pensar con claridad. He tenido dificultad para dormir o quedarme dormido. 5- Depresión (27 ítems): Ítems que indican si el sujeto siente tristeza, distracción o pérdida de motivación y sentimientos negativos en torno al futuro. Algunos ejemplos son: No he podido entusiasmarme por las cosas como antes. He querido estar solo. 6- Desesperanza (12 ítems): Estos ítems indican culparse a sí mismo, percepción negativa de uno mismo y pensamientos de suicidio. Algunos ejemplos son: No me importa el futuro. o He sentido que la vida no vale la pena. 7- Síntomas psicosomáticos (7 ítems): Ítems que indican síntomas físicos, tales como dolores de cabeza o de estómago. Algunos ejemplos son: Me han dolido zonas del cuerpo sin razón aparente. Me ha dolido el estómago. 8- Conducta oposicionista (16 ítems): Ítems que indican un comportamiento conflictivo, especialmente en adultos, abusos de drogas y alcohol, problemas en el colegio y con las normas. Algunos ejemplos son: He sentido ganas de molestar a otros niños/as. Me he sentido con ganas de pelear todo el tiempo. 9- Hipervigilancia (14 ítems): Ítems que indican nerviosismo o ansiedad, sentimientos de venganza y persecución. Algunos ejemplos son: Me mantengo en alerta para que no me hieran otra vez. He tenido miedo de cualquier persona que se parece a la que me ha hecho daño. 10- Disociación y sueños (10 ítems): Ítems que indican sueños con contenido negativo y pérdida de memoria. Algunos ejemplos son: He hecho cosas que luego no recuerdo haber hecho. He tenido pesadillas. 11- Mal ajuste general (16 ítems): Ítems que indican emociones y comportamientos que no encajan en ninguna otra de las categorías, tales como miedos y regresión. Algunos ejemplos son: He deseado ser un niño pequeño otra vez. He comenzado a chuparme el dedo. El análisis de la fiabilidad presentado en el manual de la escala (Hyman y Snook, 2002), informa de coeficientes de consistencia interna para las diferentes subescalas que oscilan entre 0,68 y 0,91, mientras que los coeficientes test-restest oscilan entre 0,88 y 0,95. En el estudio llevado a cabo por Ateah y Cohen (2009) la consistencia total de la escala obtuvo un valor de 0,97 y en el estudio más reciente llevado a cabo por Ranf (2011) con una muestra de más de 450 adolescentes españoles, los valores del Alfha de Cronbach oscilaron entre 0,73 para las escalas de Desajuste General e Impacto y 0,95 para la escala de Depresión. El resto de subescalas presentaban coeficientes con valores superiores a 0,80. Un ejemplar de esta prueba se encuentra en el ANEXO I. 2. Cuestionario de Preocupaciones sobre la Cirugía Infantil (Forma Adolescentes) de Quiles, Méndez y Ortigosa (1998) El Cuestionario de Preocupaciones sobre la Cirugía Infantil en versión para adolescentes (CPCI-A), se emplea asimismo con pre-adolescentes de 11 a 14 años, tratándose de un cuestionario dirigido específicamente a evaluar las principales preocupaciones ante la eventualidad de ser sometido a una intervención quirúrgica. Se compone de 27 ítems en los que el pre-adolescente evalúa el nivel de preocupación generado por cada uno de los estresores mediante una escala de estimación de 5 puntos (0 = “nada preocupado”; 1 = “algo preocupado”; 2 = “moderadamente preocupado”; 3 = “bastante preocupado”; 4 = “muy preocupado”). Los estudios psicométricos permiten concluir que ambas formas (forma niños y adolescentes) del cuestionario son válidas y fiables para evaluar las preocupaciones prequirúrgicas en la población española infantil y pre-adolescente. En el presente trabajo se ha utilizado la prueba para abordar los miedos relacionados con la intervención de forma retrospectiva. Los 27 ítems están referidos a enfermedad, dolor, muerte, inyecciones y agujas, anestesia, operación, quirófano, padres, estancia hospitalaria, relaciones interpersonales, etc. y se agrupan en tres factores: El primer factor, preocupaciones sobre la hospitalización, contiene 11 ítems, referidos a aspectos de la estancia hospitalaria, como me preocupa si mis padres podrán permanecer conmigo o saber cuándo podré abandonar el hospital. Algunos ejemplos de estos ítems son: “Separarme de mis padres antes de la operación” “Qué sentiré durante la operación” El segundo factor, preocupaciones sobre los procedimientos médicos, contiene 6 ítems, relativos a procedimientos médicos atemorizantes y a la presencia de dolor durante su aplicación, como me preocupa que me hagan daño cuando me estén operando o las inyecciones. Algunos ejemplos de estos ítems son: “Que me hagan daño cuando me estén operando” “Las inyecciones” El tercer factor, preocupaciones sobre la enfermedad y sus repercusiones contiene 6 ítems, relacionados con el hecho de estar enfermo y sus consecuencias negativas, como me preocupa esta enfermedad de la que me van a operar o no poder hacer las mismas cosas que antes de esta enfermedad. Algunos ejemplos de estos ítems son: “Esta enfermedad de la que me van a operar” “No curarme totalmente de esta enfermedad” Un ejemplar de esta prueba se encuentra en el ANEXO I. 3. El Cuestionario de Personalidad EPQ-J. de H.J. Eysenck y S.B.G. Eysenck (1978) Se trata de un instrumento compuesto por 81 ítems con alternativa de respuesta de Sí/No que permite evaluar las dimensiones generales del modelo de Eysenck (neuroticismo, extraversión-introversión y psicoticismo), además de la escala L (mentiras) y proporcionar una medida de la conducta antisocial. La adaptación española de la versión J fue realizada por Seisdedos y Cordero (1978) y es aplicable a niños con un rango de edad de entre 8-15 años. En esta investigación hemos utilizado únicamente las escalas correspondientes a Extraversión (E) y Neuroticismo (N). Una descripción de las mismas es como sigue: La dimensión de Extraversión (E), compuesta por 24 ítems, evalúa el grado de sociabilidad de la persona. Esta dimensión indica si la persona es reservada o gregaria. Ejemplos de ítems que componen esta escala serían: “¿Te agrada que haya mucha animación a tu alrededor?” “¿Eres muy alegre y animoso?” “¿Te gustaría actuar en una comedia organizada en el colegio?” La dimensión de Neuroticismo (N) o inestabilidad emocional, se encuentra compuesta por 20 ítems. Esta dimensión se relaciona con la baja tolerancia al estrés, tanto físico (el caso de situaciones dolorosas) como psicológico (situaciones frustrantes o conflictivas). Ejemplos de ítems que componen esta escala serían: “¿Cambia tu estado de humor con facilidad?” “¿Te molesta mucho que los mayores te nieguen lo que pides?” “Al acabar de hacer algo, ¿piensas generalmente que podrías haberlo hecho mejor?” En cuanto a los criterios de bondad psicométricos de la prueba, la adaptación española muestra una gran correspondencia con la versión inglesa, de forma que los coeficientes de consistencia interna, tanto para la dimensión de E como para la de N, oscilan alrededor de 0,98. Además, en la adaptación española estas dos escalas son independientes, tanto en el caso de los chicos como de las chicas (r = -0,09). Un ejemplar de esta prueba se encuentra en el ANEXO I 4. Escala de Afrontamiento para Adolescentes (ACS) de Frydenberg y Lewis (1997) Lazarus y Folkman (1986) ponen de relevancia la percepción del sujeto y las reacciones emocionales consiguientes al encontrarse con una situación determinada, siendo que no es la situación en sí misma la que genera la reacción sino la percepción que tiene de dicha situación. Estos autores propusieron dos estilos de afrontamiento generales: focalizado en el problema (modificar la situación problemática para hacerla menos estresante) o en la emoción (reducir la tensión, la activación fisiológica y la reacción emocional). A partir de este modelo se han desarrollado instrumentos para evaluar el afrontamiento en adolescentes, tal como el de Frydenberg y Lewis (1997). Este instrumento evalúa los dos estilos propuestos por Folkman y Lazarus (1985) y un tercer estilo, el Improductivo, propuesto por Frydenberg y Lewis (1997). La adaptación española de la ACS fue realizada por Pereña y Seisdedos (1997). Existen dos formas de administración de la Escala ACS: una general, que se utiliza para explorar cómo los adolescentes afrontan de modo general, y otra específica que se administra para evaluar qué estrategias de afrontamiento utilizan los jóvenes frente a una situación específica. A los efectos de este estudio se aplicó la forma específica de la misma. La ACS consta de 80 ítems con formato de respuesta tipo Likert de 1-5 (1 = “No me ocurre nunca o no lo hago”; 2 = “Me ocurre o lo hago raras veces”; 3 = “Me ocurre o lo hago algunas veces”; 4 = “Me ocurre o lo hago a menudo”; 5 = “Me ocurre o lo hago con mucha frecuencia”) y es aplicable en un rango de edad de entre 12-18 años. Dado que el instrumento fue administrado en formato de entrevista, no se ha considerado como un problema grave la edad límite inferior, al igual que ocurría con el Cuestionario de Mi peor Experiencia. Los ítems de la ACS exploran la frecuencia con la que los adolescentes utilizan estrategias específicas para afrontar las situaciones estresantes. Las estrategias se agrupan en las siguientes 18 subescalas: Buscar apoyo social (As): incluye los elementos que indican una inclinación a compartir el problema con los demás y conseguir ayuda para afrontarlo. Contiene 5 ítems. Ejemplo: “Hablar con otros para apoyarnos mutuamente” Concentrarse en resolver el problema (Rp): es la estrategia que se dirige a abordar el problema sistemáticamente y que tienen en cuenta diferentes puntos de vista u opciones de solución. Contiene 5 ítems. Ejemplo: “Considerar otros puntos de vista y tratar de tenerlos en cuenta” Esforzarse y tener éxito (Es): se refiere a conductas de trabajo, laboriosidad e implicación personal. Contiene 5 ítems. Ejemplo: “Trabajar intensamente” Preocuparse (Pr): se caracteriza por elementos que indican temor por el futuro en términos generales o, más en concreto, preocupación por la felicidad futura. Contiene 5 ítems. Ejemplo: “Preocuparme por lo que está pasando” Invertir en amigos íntimos (Ai): se refiere al esfuerzo por comprometerse en alguna relación personal de tipo íntimo. Contiene 5 ítems. Ejemplo: “Llamar a un amigo íntimo” Buscar pertenencia (Pe): indica una preocupación o interés por las relaciones con los demás en general y, más específicamente, por lo que los otros piensan de uno. Contiene 5 ítems. Ejemplo: “Mejorar mi relación personal con los demás” Hacerse ilusiones (Hi): consta de elementos que están basados en la esperanza y en la expectativa de que todo tendrá un final feliz. Contiene 5 ítems. Ejemplo: “Soñar despierto que las cosas irán mejorando” Falta de afrontamiento o no afrontamiento (Na): se compone de elementos que reflejan el intento de sentirse mejor mediante acciones que reduzcan la tensión. Contiene 5 ítems. Ejemplo: “No tengo forma de afrontar la situación” Reducción de la tensión (Rt): se caracteriza por elementos que reflejan un intento de sentirse mejor y relajar la tensión. Contiene 5 ítems. Ejemplo: “Intentar sentirme mejor bebiendo alcohol, fumando o tomando otras drogas” Acción social (So): consiste en dar a conocer a los demás cuál es la preocupación y buscar ayuda escribiendo peticiones u organizando actividades como reuniones o grupos. Contiene 4 ítems. Ejemplo: “Unirme a gente que tiene el mismo problema” Ignorar el problema (Ip): agrupa los elementos que reflejan un esfuerzo consciente por negar el problema o desentenderse de él. Contiene 4 ítems. Ejemplo: “Aislarme del problema para poder evitarlo” Autoinculparse (Cu): incluye conductas que indican que el sujeto se ve como culpable o responsable de su problema o dificultad. Contiene 4 ítems. Ejemplo: “Sentirme culpable” Reservarlo para sí (Re): está representada por elementos que indican que el sujeto tiende a aislarse de los demás y a impedir que conozcan sus preocupaciones. Contiene 4 ítems. Ejemplo: “Evitar que otros se enteren de lo que me preocupa” Buscar apoyo espiritual (Ae): está compuesto por elementos que reflejan una tendencia a rezar y a creer en la ayuda de Dios o de un líder espiritual. Contiene 4 ítems. Ejemplo: “Leer un libro sagrado o de religión” Fijarse en lo positivo (Po): se caracteriza por elementos que indican una visión optimista y positiva de la situación presente y una tendencia a ver el lado bueno de las cosas y a sentirse afortunado. Contiene 4 ítems. Ejemplo: “Tratar de tener una visión alegre de la vida” Buscar ayuda profesional (Ap): denota el uso de consejeros profesionales como un maestro o un psicólogo. Contiene 4 ítems. Ejemplo “Pedir ayuda y consejo para que todo se resuelva” Buscar diversiones relajantes (Dr): incluye elementos que describen situaciones de ocio y relajantes tales como la lectura y la pintura. Contiene 3 ítems. Ejemplo: “Salir y divertirme para olvidar mis dificultades” Distracción física (Fi): consta de elementos que describen la dedicación al deporte, al esfuerzo físico y a mantenerse en forma. Contiene 3 ítems. Ejemplo: “Mantenerme en forma y con buena salud” Aunque en la adaptación española de Pereña y Seisdedos (1997) se proponen cuatro agrupaciones denominadas respectivamente acción positiva y esforzada, huida intrapunitiva, acción positiva hedonista e introversión, éstas únicamente explicaban alrededor del 53% de la varianza. En esta adaptación tampoco se informa de los coeficientes de consistencia interna de los diferentes factores. Otros estudios en los que se ha utilizado esta prueba, han encontrado otras agrupaciones empíricas diferentes (Ranf, 2011). En este estudio hemos optado por trabajar con las agrupaciones más idóneas en nuestra muestra de niños IQ. Para ello hicimos un análisis factorial (rotación varimax con normalización de Kaiser) que dio lugar a seis agrupaciones que explicaron cerca del 68% de la varianza total (ver Cápitulo III). La denominación de estas agrupaciones y su composición han sido las siguientes: Huída intrapunitiva, muy parecido al segundo del mismo nombre propuesto por Pereña y Seisdedos (1997), definido por las siguientes escalas: ignorar el problema (Ip), reducción de la tensión (Rt), autoinculparse (Cu), no afrontamiento (Na), reservado para sí (Re) y hacerse ilusiones (Hi). Contiene 27 ítems en total. Acción social positiva en la solución del problema, compuesto por las escalas de: buscar apoyo social (As), concentrarse en resolver el problema (Rp), acción social (So) y buscar apoyo profesional (Ap), que dada su carga positiva en este factor, quedaría mejor representado que en el primero. Contiene 18 ítems en total. Búsqueda de apoyo en las personas cercanas, compuesto por la escala de invertir en amigos íntimos (Ai) y por la de buscar pertenencia (Pe). Contiene 10 ítems en total. Hedonismo, compuesto por la escala de buscar diversiones relajantes (Dr) y por la de distracción física (Fi). Contiene 6 ítems en total. Crecimiento personal, compuesto por las escalas de fijarse en lo positivo (Po) y buscar apoyo espiritual (Ae). Contiene 8 ítems en total. Acción personal positiva en la solución del problema, compuesto por las escalas de esforzarse y tener éxito (Es) y preocuparse (Pr). Contiene 10 ítems en total. En el Capítulo III, en el apartado correspondiente de resultados se presentan los coeficientes de consistencia interna (alpha de Cronbach) de cada una de estas agrupaciones, coeficientes que oscilan entre 0,69 y 0,88. Un ejemplar de esta prueba se encuentra en el ANEXO I. 2.3. Instrumento aplicado a los padres 1. El Inventario de Síntomas SCL-90-R de Derogatis (1983) En este trabajo se ha empleado la adaptación española realizada por González de Rivera y cols. (2002). El inventario ha sido desarrollado para evaluar patrones de síntomas presentes en individuos y puede ser utilizado tanto en tareas comunitarias como de diagnóstico clínico. A cada uno de los 90 ítems que lo integran se responde sobre la base de una escala de cinco puntos que se extiende desde un valor de 0 a 4 (0 = “nada en absoluto”; 1 = “un poco”; 2 = “moderadamente”; 3 = “bastante”; 4 = “Mucho o extremadamente”). El instrumento evalúa nueve dimensiones primarias y tres índices globales de malestar psicológico. Las nueve dimensiones primarias son las siguientes: Somatizaciones (12 ítems): Evalúa la presencia de malestar que la persona percibe relacionados con diferentes disfunciones corporales (cardiovasculares, gastrointestinales, respiratorios). Ejemplo: “Nudo en la garganta” Obsesiones y compulsiones (10 ítems): Incluye síntomas que se identifican con el síndrome clínico del mismo nombre: pensamientos, acciones e impulsos que son vivenciados como imposibles de evitar o no deseados. Ejemplo: “Dificultad para recordar cosas” Sensibilidad interpersonal (9 ítems): Se focaliza en detectar la presencia de sentimientos de inferioridad e inadecuación, en especial cuando la persona se compara con sus semejantes. Ejemplo: “Sentirse incomprendido” Depresión (13 ítems): Los ítems que integran esta subescala son una muestra representativa de las principales manifestaciones clínicas de una trastorno de tipo depresivo: estado de ánimo disfórico, falta de motivación, poca energía vital, sentimientos de desesperanza, ideaciones suicidas. Ejemplo: “Sensación de estar atrapado” Ansiedad (10 ítems): Evalúa la presencia de signos generales de ansiedad tales como nerviosismo, tensión, ataques de pánico, miedos. Ejemplo: “Sentirse tenso o agitado” Hostilidad (6 ítems): Esta dimensión hace referencia a pensamientos, sentimientos y acciones característicos de la presencia de afectos negativos de enojo. Ejemplo: “Arrebatos de cólera” Ansiedad fóbica (7 ítems): Este malestar alude a una respuesta persistente de miedo (a personas específicas, lugares, objetos, situaciones) que es en sí misma irracional y desproporcionada en relación con el estímulo que la provoca. Ejemplo: “Miedo a salir de casa solo” Ideación paranoide (6 ítems): Evalúa comportamientos paranoides fundamentalmente en tanto desórdenes del pensamiento: pensamiento proyectivo, suspicacia, temor a la pérdida de autonomía. Ejemplo: “Los otros no le valoran” Psicoticismo (10 ítems): Esta dimensión se ha construido con la intención de que represente el constructo en tanto dimensión contínua de la experiencia humana. Incluye síntomas referidos a estados de soledad, estilo de vida esquizoide, alucinaciones y control del pensamiento. Ejemplo: “Controlan sus pensamientos” Respecto a los índices globales, la prueba incluye los siguientes: 1) Índice de Gravedad Global (IGG): es un buen indicador del nivel actual de la severidad del malestar. Combina el número de síntomas reconocidos como presentes con la intensidad del malestar percibido. 2) Total de síntomas positivos (SP): se estima contando el total de ítems que tienen una respuesta positiva (mayor que cero). En sujetos de población general, puntuaciones brutas iguales o inferiores a 3 en varones e iguales o inferiores a 4 en mujeres son consideradas como indicadoras de un intento consciente de mostrarse mejores de lo que realmente están (imagen positiva). Puntuaciones brutas superiores a 50 en varones y a 60 en mujeres indican lo contrario: tendencia a exagerar sus patologías. 3) Índice de Malestar Sintomático Positivo (PSDI): pretende evaluar el estilo de respuesta indicando si la persona tiende a exagerar o a minimizar los malestares que lo aquejan. Puntuaciones extremas en este índice también sugieren patrones de respuestas que deben analizarse en términos de actitudes de fingimiento. Estos tres indicadores reflejan aspectos diferenciales de los trastornos a ser evaluados. En términos generales una persona que ha completado su escolaridad primaria lo puede responder sin mayores dificultades. En caso de que el sujeto evidencie dificultades lectoras es aconsejable que el examinador le lea cada uno de los ítems en voz alta. En circunstancias normales su administración no requiere más de quince minutos. Se le pide a la persona que está siendo evaluada que responda en función de cómo se ha sentido durante los últimos siete días, incluyendo el día de hoy (el de la administración del inventario). Es aplicable a personas entre 13 y 65 años de edad. En esta investigación utilizaremos únicamente el índice de gravedad global, ya que es el mejor indicador del malestar subjetivo general que presenta la persona. En la prueba también existen indicadores adicionales, cuyos ítems son: 3.Resultados y Conclusiones.- En este estudio se ha analizado el impacto psicológico que puede producir en un niño y su familia la IQ, además y de manera inseparable, se han tenido en cuenta las circunstancias asociadas al ingreso y permanencia en un centro hospitalario ya que suelen incrementar la exposición a una amplia gama de estresores a los que se han de enfrentar las personas durante dicha experiencia. Algunas de estas circunstancias se relacionan con la propia estancia en un entorno desconocido y con normas de funcionamiento particulares, la separación del contexto familiar, la ruptura del ritmo cotidiano de vida, la pérdida de autonomía e intimidad o el temor a la separación de los padres, además de las inherentes a la propia enfermedad que se padece, entre otras. (López - Naranjo y col. 2004). En cuanto a los síntomas de estrés agudo que presentaban los niños debido a la IQ, (se ha comparado un grupo de niños IQ con otro que nunca ha sido sometido a IQ), los resultados han mostrado que son mucho menos intensos de lo que cabría esperar y solo los síntomas psicosomáticos y la disociación y sueños han mostrado diferencias entre los dos grupos. También nos ha sorprendido que en el grupo control existieran síntomas de estrés (Reexperimentación, Evitación, Depresión, Conducta oposicionista), aunque por otro lado entendemos que las características de la edad (pubertad y adolescencia) traen consigo algunas de los síntomas de estrés manifestados. En cuanto a las diferencias de género en los progenitores, los resultados no se muestran muy concluyentes, las madres podrían sufrir mayores síntomas de estrés que los padres y mayor emocionalidad negativa. Aunque observamos que el neuroticismo de los niños se relaciona con los síntomas clínicos maternos es difícil de valorar si es debido a la situación de IQ y hospitalización o bien son características intrínsecas de la personalidad de los niños y ello podría estudiarse en posteriores investigaciones. En cuanto a la asociación de la edad con la percepción de estrés, de acuerdo con las investigaciones de Quiles y col. (2000), Meneghello, (2001), Quiles y col. (1999), que obtuvieron que, a mayor edad, más preocupaciones sobre las intervenciones quirúrgicas y la hospitalización, nosotros pensábamos que se iba a confirmar dicha afirmación, pero no ha sido así, y no se observan diferencias de estrés en los niños IQ debido a la edad, lo que si aparece en el grupo control es que a mayor edad mayor ansiedad, entendemos que ello está asociado a la etapa de la adolescencia, la ansiedad sería más alta que en los niños más pequeños. En cuanto a la gravedad de la enfermedad, es la variable que mejores resultados ha ofrecido en cuanto que predice el desarrollo de síntomas de ansiedad tanto en los niños como en sus padres. Los niños que padecen enfermedades más graves, presentan mayores rasgos de neuroticismo, utilizan más estrategias de afrontamiento, tienen más síntomas de estrés, sobre todo Reexperimentación, Síntomas psicosomáticos y Disociación y sueños, y además tienen mayor cantidad de temores asociados a la cirugía. Este resultado concuerda con las conclusiones de Méndez (2002), quién destaca que la naturaleza y severidad de la enfermedad que padece el niño puede ser para él un acontecimiento especialmente traumático. Los padres de los niños que padecen enfermedades graves tienen mayor cantidad de síntomas clínicos de ansiedad, depresión y somatización, además los padres de los niños de gravedad media están más deprimidos y tendrían más malestar psicológico en general que los padres de los niños con enfermedad no grave. En cuanto a la relación con los factores de miedo infantil hacia la cirugía y la percepción de estrés en los niños, los resultados han mostrado que sobre todo la Hospitalización ha sido el temor que más se ha relacionado con la ansiedad de los niños y sus padres, el afrontamiento positivo ha mejorado los temores hacia la cirugía y los niños IQ que mostraban mayor extraversión presentaban menos preocupaciones respecto a ella. Como conclusión podemos decir que el simple hecho de ingresar en el hospital se relaciona con la aparición de estrés, se puede relacionar con el miedo al dolor y a la muerte y la sensación de miedo aumenta si nos atenemos a la gravedad. El miedo que sienten los progenitores y sus hijos cuando la enfermedad es grave, se relaciona con una mayor sensación de amenaza tanto en el propio niño como en los padres, y por lo tanto con mayores niveles de ansiedad y estrés. A continuación presentamos una síntesis de las principales conclusiones a las que hemos llegado: 1. No se ha podido demostrar que la IQ produzca efectos de TEA en los niños estudiados. Solo las escalas de Síntomas Psicosomáticos y Disociación y sueños han diferenciado al grupo IQ del grupo control. 2. El mejor predictor para evaluar el estrés en los niños y la sintomatología clínica en los progenitores ha sido la gravedad de la enfermedad. 3. Las variables demográficas relacionadas con el género, la edad y la procedencia (autóctonos-emigrantes) no se han mostrado altamente diferenciadoras entre los grupos IQ y control. 4. El temor a la hospitalización ha sido respecto a los temores de la cirugía infantil el más significativo seguido del temor a los procedimientos médicos. 5. La gravedad de la enfermedad de los niños IQ ha tenido efectos significativos sobre la ansiedad-rasgo (N+ y E-) y las emociones positivas-negativas de los padres. 6. Las estrategias de afrontamiento más eficaces para reducir el estrés en los niños han sido “Búsqueda de apoyo en personas cercana” y la menos eficaz “Huida Intrapunitiva”. 4. Limitaciones Tres son las limitaciones que posee este estudio. La primera y principal ha sido que partimos de un diseño incompleto. Hubiera sido útil para reafirmar algunos de los resultados o tendencias obtenidas en este estudio el haber dispuesto de un GC que no solo hubiera cumplimentado el MPE, sino también el resto de pruebas que hicieron los niños que fueron IQ. Si bien es cierto que nuestro interés se ha centrado en el estudio de las reacciones de estrés que mostraban niños sometidos a una IQ frente a otros que no habían pasado por esa experiencia, focalizándonos en la gravedad de la enfermedad del niño y correlatos observados en los padres, no es menos cierto que estudiar los posibles miedos y preocupaciones ante la cirugía de esos niños que no han pasado por tal experiencia, hubiera sido revelador. Igualmente podría añadirse respecto al conocimiento de las estrategias de afrontamiento usuales de esos niños ante “situaciones de estrés”. La segunda limitación importante que podemos añadir afecta a algunos resultados obtenidos en esta investigación. Concretamente nos referimos a la influencia moduladora de las variables sociodemográficas. Sucede que en algunas comparaciones, particularmente las que involucran la edad de los niños y la procedencia familiar (además del género en los progenitores), los subgrupos formados se encontraban bastante descompensados. En algunos no llegaban a 20 y aunque se ha intentado en los análisis utilizar el estadístico de comparación adecuado, somos conscientes que la generalización de algunos de estos resultados queda aún por demostrar. Y, la tercera limitación importante de nuestro estudio, se refiere al momento concreto de evaluación. La pruebas se realizaron con posterioridad a la IQ y aunque la mayoría de niños que pasaron las pruebas estaban en la cama sometidos a procedimientos médicos (aguja en el brazo, gotero), otros ya no estaban sometidos a tales procedimientos. Quizá, los resultados serían diferentes si las pruebas se hubieran pasado no solo en el momento después de la IQ, sino algunas de ellas en el momento de ingreso hospitalario o en el momento de la comunicación a la familia de la necesidad de IQ. Al menos en los niños IQ hubiera sido importante disponer de sus preocupaciones y miedos previos por la cirugía antes de la IQ y no como en nuestro estudio que fueron evaluadas retrospectivamente. 5. Sugerencias Respecto a los progenitores, los resultados han mostrado que la gravedad de la enfermedad del hijo asociada en la mayoría de los casos a la cronicidad, estaría influyendo en un mayor desarrollo de síntomas clínicos. En este sentido, respecto a la prueba SCL-90 (Derogatis, 1998), cuando seguimos las normas planteadas en el manual para la corrección y la interpretación de los resultados, vemos que confirman la mayor cantidad de síntomas clínicos en depresión y ansiedad en nuestro grupo de padres. Ello pone en manifiesto la necesidad de abordar estas situaciones psicológicas que por otro lado influyen el desarrollo del estrés de los niños IQ. Los programas de preparación psicológica para reducir la ansiedad quirúrgica en los niños y sus progenitores (descritos en el punto 3.2 del apartado I), están centrados en trabajar sobre todo con la preparación del niño y su familia para la hospitalización y los procedimientos médicos específicos (cirugía). También se dirigen a la preparación para las enfermedades crónicas severas (cáncer) y para los tratamientos específicos de dichas enfermedades, (quimioterapia). Dados los resultados del estudio sobre sintomatología clínica en los padres, las sugerencias de este estudio se refieren a la conveniencia de su aplicación. Por otro lado, las posteriores investigaciones podrían ahondar en estudiar cuales son las características más relevante en el caso de la enfermedad crónica del niño que afectan al desarrollo de los síntomas clínicos (personalidad de los padres, ansiedad situacional o estrés crónico de los padres con independencia de la hospitalización del hijo). En cuanto a los niños, como hemos visto a lo largo de la investigación, aquellos que presentaban enfermedades graves utilizaron el afrontamiento positivo de Búsqueda de apoyo en personas cercanas, ello sirvió para mitigar la ansiedad ante una situación de IQ. En el caso de los niños poco graves, la estrategia de afrontamiento Huida intrapunitiva ha favorecido mayores niveles de depresión y ansiedad y ello a pesar de tener menos síntomas de estrés que los niños graves. Esto nos hace pensar que la IQ en sí misma provoca ansiedad y reacciones posquirúrgicas relacionadas con mecanismos defensivos que se asocian a autoinculpación o no afrontamiento entre otros. Es por ello que los programas de intervención psicológica y educativa en la cirugía y hospitalización deberían ser considerados como necesarios para neutralizar los efectos de esta situación (Ortigosa y col., 2009). Al insistir en la importancia de la atención psicológica a los pacientes pediátricos y sus familiares consideramos la repercusión positiva sobre la mejora de la salud mental y física en general, el estrés se reduce durante la estancia hospitalaria y ello también repercute en una mejora de la salud del niño. La atención psicológica en contextos hospitalarios debe dirigirse a reducir la ansiedad en los pacientes, a mejorar las estrategias de afrontamiento y a conseguir que la estancia hospitalaria afecte lo menos posible a los niños que necesitan cuidados médicos dentro del hospital. En este sentido Ortigosa y col. (2005) aportan información sobre la eficacia de los programas psicológicos durante la hospitalización y concluyen que el abordaje psicológico de los temores relacionados con la IQ y la hospitalización mejoran sustancialmente la sintomatología clínica de los niños y sus padres cuando han recibido atención psicológica.