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Predicción del parto prematuro en reproducción asistida : la importancia del cérvix

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Predicción del parto prematuro en reproducción asistida : la importancia del cérvix

dc.contributor.advisor	Serra Serra, Vicente
dc.contributor.advisor	Perales Marín, Alfredo
dc.contributor.author	Casanova Fuset, Ana María
dc.contributor.other	Departament de Pediatria, Obstetrícia i Ginecologia	es_ES
dc.date.accessioned	2014-04-04T07:29:04Z
dc.date.available	2015-04-05T03:45:06Z
dc.date.issued	2014
dc.date.submitted	04-04-2014	es_ES
dc.identifier.uri	http://hdl.handle.net/10550/34432
dc.description.abstract	Introduction Preterm delivery is defined as every delivery developed before 37 weeks and after 23 weeks gestation. In spite of perinatal medicine advances we have not achieved diminish this situation. In fact, there is a increasing of incidence of preterm delivery in developing countries. This process is due to increased use of artificial reproduction technics, which associate multiple gestation and single high risk´s gestation. Preterm delivery pathogenesis is still controversial, and there is no a clear relationship with idiopathic and early activation of the normal work of delivery or the result of pathological mechanisms. Prediction and detection of delivery al related with identification of maternal risk factors, which ease to identify high risk exposed women. Nowadays calculating cervical length is used as a preterm delivery predictor to valuate risk patients and to decide preventive treatment, as vaginal pessary and progesterone treatment. Objectives To asses importance of cervical length as predictive factor of spontaneous preterm delivery, and as well as to compare with others predictive factors described. Calculate a statistical predictive model of spontaneous preterm delivery. Compare cervical length evolution between unique and twin gestation. Establish differences of cervical length between natural and artificial conception. Study relationship between cervical length and potential influence variables. Methods Retrospective study with recruitment period started 1 April 1999 and finished 31 july 2007. This study was performed in Unidad de Obstetricia del Instituto Universitario IVI (Valencia, Spain). Inclusion criteria were: unique or multiple gestation with term after 16 weeks gestation and clinical history fulfilled. Exclusion criteria were patients with polihydramnios, intrautero dead fetous or corioamnionitis diagnosis suspect. We included a sample of 2008 gestations of 18532 patients (1572 single gestations and 436 twin)with a global measurement of 11769 procedures . Variables studied include anthropometric measurements, present gestation and cervical length measurement by transvaginal ecography in total follow-up period visits. Measurements were performed following instructions of the Fetal Medical Foundation. After gestation finishing we registered if delivery were spontaneous or induced. Results Cervical lengths changes during gestation. In the beginning cervical length is constant until 20th week of gestation. This observation was similar in single and multiple gestation. After this period we observed a progressive decrease in cervical length. This change was higher in twin until gestation ending. Assisted reproduction techniques show mild influence in cervical length in single and twin gestation. Previous preterm delivery was unique variable studied that was associated with a minor cervical length during gestation period. Maternal variables related with a higher risk of preterm delivery in single gestation are: maternal age, BMI, nulliparous and prior preterm delivery. In twin gestation , we found prior preterm delivery as main variable associated to preterm delivery. Cervical length predicts preterm delivery since early weeks of gestation. This event was observed in both single and twin gestations. During gestation process a reduction of OR a value related with cervical length was observed. This phenomenon was observed in all cut-off of prematurity. This prediction improves in latest gestation periods. In single gestations, AUC results improve prediction with gestation progress. Quality of prediction is moderate before 37 weeks of gestation. Values are included between 0.51 and 0.77 depending on measurement time. Delivery prediction before week 34.32 and 28, cervical length showed better results. In twin gestations, AUC also improved with gestation progress. Delivery prediction values before week 37 are no better than in single gestation, between 0.57 and 0.69. As in single gestations, cervical length showed better predictive values for preterm deliveries before weeks 34, 32 and 28. After calculating AUC, the next statistical step was to establish percentiles rank and analyzing different statistics indexes to know cut-off point, which allowed to order patients in the correct risk group with the lowest cost. Finally, we performed a multivariate logistic regression analysis whit value of cervical length measurement in week 19-22 to construct risk tables according included in model. Conclusions •Cervical length varies throughout gestation. This change observed diminishes gradually from week 20-22 and it is more accused in twin gestations. •Type of conception does not influence the length cervical. •Variables that determine a lower cervical length in single gestations are: nulliparity, presence of previous abortions, previous preterm delivery, uterine anomalies and maternal underweight. In twin gestations variables are smoking, nulliparity, uterine anomalies, lower age and maternal low weight. •To lower cervical length, the risk of preterm delivery is bigger. The cervical reduction detected at advanced gestational ages improved prediction of spontaneous preterm delivery. •Cervix sixe equal or higher than percentile 5 (3.1 cm) excluded with high reliability the likelihood of spontaneous preterm delivery before week 32 in single gestation and before 28 weeks in twin gestations. •Variables that influenced independently in the preterm differ in single and twin gestations. This process is observed too for different prematurity degrees. In single gestations, prior preterm delivery confers increased prematurity risk. Lower influence degree is observed to nulliparity and cervical length. In twin gestations, influence variables also related with higher prematurity risk are age and type of conception. •Using influence variables related with preterm delivery, risk tables construction helps us to predict with higher reliably the risk of prematurity.	en_US
dc.description.abstract	Introducción El parto pretermino es aquel que acontece antes de la semana 37 y después de la semana 23 de gestación. A pesar de los avances de medicina perinatal no se ha conseguido disminuir esa cifra, es más, se ha producido un aumento en países desarrollados, gracias al incremento de las técnicas de reproducción asistida que generan un aumento de las gestaciones múltiples pero también gestaciones únicas de mayor riesgo. La patogénesis del parto pretérmino es aún discutida, y no está claro si representa una activación temprana e idiopática del trabajo de parto normal o es el resultado de algún mecanismo patológico. La detección y el intento de predicción del parto dependen de la identificación de factores de riesgo maternos que permiten identificar a algunas personas expuestas a mayor riesgo. Actualmente la medición de la longitud cervical se utiliza como predictor de parto prétermino, para valorar pacientes de riesgo e implementar tratamientos preventivos como son la utilización de pesario vaginal y el uso de progesterona. Objetivos • Valorar la importancia de la longitud cevical como factor predictivo del parto pretermino espontaneo y compararla con otros factores predictivos. • Construcción de un modelo predictor del parto preérmino espontaneo. • Comparar la evolución de la longitud cervical entre gestaciones únicas y gemelares. • Establecer diferencias de longitud cervical entre las gestaciones conseguidas de forma natural y las conseguidas mediante reproducción asistida . • Análisis de la longitud cervical en función de otras variables potenciales de influencia. Material y métodos Estudio retrospectivo entre abril 1999 y julio 2007 realizado en la Unidad de Obstetricia del Instituto Universitario IVI (Valencia). Los criterios de inclusión fueron, gestaciones con feto único o múltiple cuya edad de finalización fuera mayor de 16 semanas y con historia clínica correctamente cumplimentada. Excluimos aquellas pacientes con polihidramnios fetos muertos intrautero o sospecha de corioamnionitis. Se seleccionaron 2008 gestaciones de 1852 pacientes que generaron 11769 mediciones. De ellas 1572 fueron gestaciones únicas y 436 gemelares. A todas las pacientes se les realizo una historia clínica cumplimentada con datos antropométricos, de la gestación actual y a todas se les realizó tanto en la primera visita como en el seguimiento una medición de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal según las indicaciones de la FMF . A la finalización de la gestación se registro tanto el modo de iniciación del parto, espontaneo inducido como la vía. Resultados La longitud cervical varia a lo largo de la gestación, inicialmente se mantiene constante hasta la semana 20 tanto en gestaciones únicas como en gemelares para luego efectuar un descenso progresivo más acusado en gemelares hasta el final de la gestación. El empleo de TRA ejerce escasa influencia en la longitud cervical tanto en gestaciones únicas como en gemelares. De las variables estudiadas que pueden influir en la longitud cervical a lo largo de la gestación existe una menor longitud cervical estadísticamente significativa en aquellas pacientes con parto pretérmino previo. La variables maternas que infieren mayor riesgo de parto pretérmino en gestaciones únicas son la edad materna avanzada el IMC bajo, la nuliparidad y el parto pretérmino previo. En gestaciones gemelares es también el parto pretérmino previo, la variable que asocia mayor riesgo de parto pretérmino en la gestación actual. Observamos tanto en gestaciones únicas como en gemelares que la longitud cervical predice el parto pretérmino desde semanas tempranas, y conforme avanza la gestación una disminución de la odds ratio de la longitud cervical y para todos los cortes de prematuridad y esta predicción mejora en edades gestacionales tardías. En gestaciones únicas, el área bajo la curva ROC mejoró conforme avanzaba la gestación, siendo moderado para la predicción de parto antes de la semana 37, con valores entre 0.51 y 0.77 según el momento de la medición. Para la predicción de parto antes de la semana 34,32 y 28 la longitud cervical mostró mejores resultados. En gestaciones gemelares, el área bajo la curva ROC mejora también conforme avanza la gestación. Los valores en al predicción de parto antes de la semana 37 no son mejores que en gestaciones únicas situándose estos entre 0.57 y 0.69. Al igual que en gestaciones únicas para la predicción de partos pretérmino antes de la 34, 32 y 28 la longitud cervical mostró mejores resultados predictivos. Después de valorar las curvas de rendimiento diagnóstico elaboramos percentiles y analizamos los distintos índices estadísticos para conocer cual es el punto de corte que nos sitúa a las pacientes dentro del grupo correcto con el menor coste posible. Por último realizamos un análisis de regresión logística multivariante considerando la medida de la longitud cervical en la semana 19-22 con la construcción de tablas de riesgo a partir de las variables incluidas. Conclusiones • La longitud cervical varía a lo largo de la gestación, disminuyendo progresivamente a partir de la semana 20-22, este descenso es más acusado en gemelares. • La forma de concepción no influye en la longitud cervical. • Las variables que determinan una menor longitud cervical en gestaciones únicas son: nuliparidad, presencia de abortos previos, parto pretérmino previo, anomalías uterinas y bajo peso materno. En gestaciones gemelares las variables son el tabaquismo, nuliparidad anomalías uterinas menor edad y bajo peso materno. • A menor longitud cervical mayor es el riesgo de parto pretérmino. Los acortamientos cervicales detectados en edades gestacionales avanzadas predicen mejor el parto pretérmino espontaneo. • Un cérvix mayor o igual al percentil 5 (3,1 cm ) excluye con gran fiabilidad la posibilidad de parto pretérmino espontáneo antes de la semana 32 en únicos y antes de la semana 28 en gemelos. • Las variables que influyen de forma independiente en el parto pretérmino difieren en gestaciones únicas y en gemelares y para los distintos grados de prematuridad. En gestaciones únicas, es la presencia de parto pretérmino previo la que confiere mayor riesgo de prematuridad influyendo en menor medida la nuliparidad y la longitud cervical. En cambio en gestaciones gemelares también influye la edad y el modo de concepción. • Teniendo en cuenta todas las variables que influyen en el parto petermino, la elaboración de tablas de riesgo nos ayuda a predecir de forma más fiable el riesgo de prematuridad.	es_ES
dc.format.extent	265 p.	es_ES
dc.language.iso	es	es_ES
dc.subject	prediccion	es_ES
dc.subject	longitud cervical	es_ES
dc.subject	parto prematuro	es_ES
dc.subject	reproducción asistida	es_ES
dc.title	Predicción del parto prematuro en reproducción asistida : la importancia del cérvix	es_ES
dc.type	doctoral thesis	es_ES
dc.embargo.terms	1 year	es_ES