Las fístulas perianales afectan alrededor de 10/100000 personas/años con un pico de incidencia entre la tercera y la quinta década de la vida. Las fístulas y los abscesos perianales representan estadios sucesivos de una misma enfermedad supurativa, siendo entre el 80-90% de origen criptoglandular. La clasificación de las fístulas perianales no siempre resulta sencilla. La más utilizada y conocida es la clasificación de Parks, la cual divide las fístulas en: interesfintéricas, transesfintéricas, supraesfintéricas y extraesfintéricas. Otras formas clásicas de clasificar las fístulas es en: simples y complejas (según la dificultad a la hora del manejo) o altas y bajas (según la altura a la que el trayecto fistuloso primario atraviesa el canal anal). Dentro de la definición de fístulas complejas no existe consenso entre los diferentes autores, al igual que ocurre con las fístulas altas. En el diagnóstico de las fístulas perianales la relación del trayecto fistuloso con el esfínter anal interno (EAI) y el esfínter anal externo (EAE) son los factores que más influyen en los resultados del tratamiento quirúrgico. La identificación preoperatoria de la anatomía del trayecto fistuloso primario (TFP), el orificio fistuloso interno (OFI) y los trayectos fistulosos secundarios (TFS) juegan un papel fundamental a la hora de planificar y elegir la técnica quirúrgica más adecuada evitando drenajes incompletos, recurrencias precoces y minimizando la lesión de los esfínteres. Por ello, las diferentes técnicas diagnósticas juegan un papel muy importante. Actualmente contamos con la RMN, considerada por muchos autores como la mejor técnica diagnóstica, aunque por su coste, tiempo y baja disponibilidad, nosotros preferimos reservarla para casos concretos. La ecografía endoanal (ECOEA), preferida por muchos autores, entre los cuales nos incluimos, por ser barata, de fácil manejo, rápida, inocua y móvil. Y, por último, la exploración bajo anestesia considerada hasta hoy como el gold standard, aunque ya existen algunos grupos que se cuestionan esta afirmación. Dentro de la ECOEA disponemos de la ECOEA-2D, herramienta muy valiosa a la hora de diagnosticar pacientes con patología endoanal pero no nos permite reconocer el volumen de los elementos. Esta limitación se ha conseguido subsanar con la ECOEA-3D que nos permite obtener una visión en todas las direcciones del espacio con la posibilidad de medir distancias, áreas y volúmenes de forma dinámica. El tratamiento quirúrgico de las fístulas perianales también es un punto controvertido. El objetivo del mismo es la desaparición de los síntomas con una baja tasa de recidivas preservando al máximo la continencia anal. Los resultados en cuanto a la tasa de recurrencia e incontinencia también son muy variados y difíciles de comparar debido a la variabilidad de clasificaciones y técnicas. Los protocolos para la elección de una técnica u otra no están bien establecidos y dependen de la experiencia de los cirujanos con cada una de ellas en la mayoría de las ocasiones. Por último, destacar la importancia del estudio de la calidad de vida en este tipo de pacientes que se ve muy afectada por: el dolor, la continencia, la afectación psicológica y la supuración anal. El estudio de la calidad de vida nos proporciona información útil para seleccionar la terapéutica más adecuada, predecir el impacto de la enfermedad y predecir el impacto de los posibles tratamientos. Hipótesis La ecografía endoanal tridimensional (ECOEA-3D) es superior a otros métodos en el diagnóstico de las fístulas perianales y puede ser de especial utilidad para establecer indicaciones de cirugía y decidir la técnica quirúrgica más adecuada para conseguir una mejor tasa de curación con menor grado de incontinencia. Objetivos Los objetivos del estudio se enumeran a continuación: 1. Evaluar la fiabilidad diagnóstica de la ecografía endoanal tridimensional (ECOEA-3D) frente a la ecografía endoanal bidimensional (ECOEA-2D) y la exploración física en el diagnóstico de las fístulas perianales correlacionándolo con los hallazgos intraoperatorios. 2. Cuantificar la altura de las fístulas perianales preoperatoriamente y la extensión de la fistulotomía tras la cirugía con respecto a la longitud total de los esfínteres mediante ECOEA-3D. 3. Valorar la eficacia de la ECOEA-3D como prueba “gold standard” frente a la exploración bajo anestesia para cuantificar el grado de afectación de los esfínteres. 4. Clasificar las fístulas transesfintéricas en función de la cantidad de esfínter comprometido y el grado de incontinencia postoperatoria para decidir si es posible realizar la fistulotomía de forma segura. 5. Cuantificar la extensión de la lesión del EAI tras la realización de un colgajo de avance rectal mediante ECOEA-3D. 6. Correlacionar los resultados de ambas técnicas con el grado de incontinencia medido con escalas y cuestionarios de calidad de vida un año después de la intervención. 7. Proponer un protocolo basado en nuestra experiencia para el tratamiento de las fístulas perianales. Material y Métodos Para llevar a cabo el estudio de los diferentes objetivos se realiza un estudio prospectivo, observacional con pacientes incluidos de forma consecutiva entre Diciembre de 2008 y Diciembre de 2010. Todos los pacientes fueron reclutados en el área del HCUV y estudiados e intervenidos por el mismo equipo de cirujanos del la Unidad de Coloproctología. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado previo a la inclusión en el estudio. Los criterios de inclusión fueron fístula perianal de origen criptoglandular y pacientes mayores de 18 años. Los criterios de exclusión fueron pacientes intervenidos en otros centros, enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC), fístulas supra y extraesfintéricas y pacientes en tratamientos con otras técnicas no quirúrgicas o fármacos que pudieran influir en el resultado. Todos los pacientes fueron valorados mediante una anamnesis meticulosa antes de la cirugía, a las 8 semanas de la intervención, a los 6 meses y al año, para valorar la continencia anal mediante la escala de Jorge-Wexner y la escala del ensuciamiento. Además se realizó una exploración física (EF), una ECOEA-2D y 3D antes y 8 semanas después de la cirugía (fistulotomía o colgajo rectal) para definir el OFI, el TFP y los TFS, cavidades o abscesos. Mediante la ECOEA-2D todas las fístulas se clasificaron de forma subjetiva en interesfintéricas, transesfintéricas bajas o altas. Y con la ECOEA-3D se clasificaron de forma objetiva midiendo los esfínteres en interesfintéricas, transesfintéricas bajas (afectan a menos del 66% del EAE) y transesfintéricas altas (afectan al 66% o más del EAE). A todos los pacientes se les realizó mediciones mediante ECOEA-3D del canal anal, de la longitud total del EAE y del EAI, de la longitud de EAE y EAI comprometida por la fístula antes de la cirugía y de la longitud del defecto en el EAE y/o EAI tras la cirugía. Además se calcula el porcentaje de esfínter comprometido o lesionado en relación con la longitud total de los esfínteres. El estudio de la calidad de vida se ha llevado a cabo utilizando un cuestionario de salud general, el SF-36, y uno específico, el cuestionario de calidad de vida de incontinencia anal (CVIA). Ambos fueron administrados a los pacientes en 4 ocasiones: en el preoperatorio, a las 8 semanas de la cirugía (postoperatorio), a los 6 meses y al año de la cirugía. Para el estudio estadístico se han utilizado diferentes pruebas. En el apartado de correlación de las diferentes pruebas diagnósticas con los hallazgos intraoperatorios se utilizó la tasa de concordancia y el coeficiente Kappa (grado de concordancia no aleatoria entre distintas mediciones de una misma variable). Además se calcula la S, E, VPP y VPN de cada prueba y las curvas COR. Para el apartado de lesión de los esfínteres tras la cirugía, se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov para determinar si la muestra seguía una distribución normal y según el resultado se aplican las pruebas paramétricas o no paramétricas según corresponda. Resultados Durante el periodo de reclutamiento de pacientes se realizaron un total de 203 ecografías con diagnóstico de fístula perianal, de los cuales se excluyeron 133 pacientes por no cumplir los criterios del estudio. Finalmente se estudian 70 pacientes con una mediana de edad de 47 años, 51 hombres y 19 mujeres. Estudio ecográfico de las fístulas perianales. - Correlación con los hallazgos intraoperatorios. Cuando estudiamos el grado de concordancia y el coeficiente kappa entre los hallazgos intraoperatorios y las diferentes técnicas diagnósticas observamos que en el diagnóstico del OFI no se ha podido calcular el coeficiente Kappa por la poca variabilidad de los resultados entre las exploraciones. En ambas exploraciones ecográficas no se identifican 3 OFIs sin existir diferencias significativas entre el número de OFIs diagnosticados con las diferentes exploraciones. Con la ECOEA-2D y la 3D se clasificaron correctamente 55 y 58 de los TFP respectivamente con una concordancia buena (78.6%, K=0.67; 82.8%, K=0.75) con la exploración bajo anestesia. En cuanto a los TFS y las cavidades o abscesos se encontró una concordancia buena y moderada con ambas exploraciones. Las curvas COR para la exploración física en el diagnóstico de las fístulas transesfintéricas bajas o altas se muestra claramente deficiente al ser el área bajo la curva cercana al 0.5 (área= 0.608 y 0.672, respectivamente). En el caso de las ecografías para el diagnóstico de las fístulas transesfintéricas bajas ambas pruebas se muestran eficientes con un área bajo la curva similar (área ECOEA-2D=0.819; ECOEA-3D=0.829). Y para el diagnóstico de las fístulas transesfintéricas altas la ECOEA-3D se muestra superior a la ECOEA-2D, con un área bajo la curva cercana al uno (área ECOEA-3D=0.910 vs ECOEA-2D=0.842). - Lesión de los esfínteres tras la cirugía. - FISTULOTOMIA: De los 70 pacientes con diagnóstico de fístula perianal que fueron intervenidos, a 53 se les realizó una fistulotomía y 48 terminaron el estudio con un año de seguimiento. No se observan diferencias significativas entre las medidas preoperatorias del porcentaje de esfínter comprometido y el porcentaje de esfínter seccionado tras la cirugía, tanto para el EAE como para el EAI. Al realizar una correlación entre ambas medidas observamos que existe una fuerte correlación entre la cantidad de esfínter comprometido y la sección posterior en ambos casos (Correlación de Spearman, EAI Rho=0.639; EAE RHO=0.633, p<0.001). Al estudiar la continencia anal en el postoperatorio según el porcentaje de esfínter seccionado tras la fistulotomía encontramos diferencias significativas según el tercio del canal anal que se muestre afecto cuando analizamos la sección del EAE (empeoramiento de la continencia por tercios, bajo: 15%; medio: 21%; alto: 62.5%). La incontinencia empeora cuanto más alta es la sección del EAE. Cuando el punto de corte es el 66% observamos que en el grupo <66% 8 pacientes muestran un deterioro en la continencia mientras que el grupo >66%, 5 de 8 pacientes (62.5%), muestran un deterioro de la continencia anal. En caso del EAI vemos que existen diferencias significativas en cuanto al deterioro de la continencia anal cuando la sección del mismo es superior al 50%. En 5 de los 8 casos que se produce una sección mayor del 50% del EAI con deterioro de la continencia anal se acompañan de una sección del EAE mayor o igual al 66%. En el seguimiento de los pacientes a los que se realizó una fistulotomía se observa que no existe diferencias significativas en el deterioro de la continencia anal antes y después de la cirugía. Un paciente presentó recidiva al año de seguimiento. En los resultados del CCVIA en todos los dominios se produce un empeoramiento tras la cirugía que va recuperándose lentamente pero que no llega a restaurarse por completo al año de la cirugía. Estos cambios no son significativos excepto en el dominio de la depresión. En los resultados del cuestionario SF-36 se puede observar, globalmente, una mejoría al año de la intervención más evidente en las escalas del dolor corporal y el rol emocional. - COLGAJO RECTAL: De los 70 pacientes con fístula perianal que fueron intervenidos, a 17 se les realizó un colgajo rectal y se produjeron 2 pérdidas al año de seguimiento. La mediana de EAE comprometido es mayor al 90%. Cuando analizamos el deterioro de la continencia anal y el nivel de sección postoperatoria del EAI observamos que no existen diferencias significativas. En 12 pacientes la sección del EAI fue del 100% y ninguno presento una sección <33%. Existen diferencias significativas en el ensuciamiento en el postoperatorio, a los 6 meses y a los 12 meses, es decir, el empeoramiento en el ensuciamiento se mantiene en el tiempo. En cambio en la escala de Jorge-Wexner no existen diferencias significativas con los valores preoperatorios al año de seguimiento. Los datos del CCVIA muestran un empeoramiento en todos los dominios tras la cirugía que va recuperándose lentamente pero que no llega a restablecerse por completo al año de la intervención. En el cuestionario SF-36 observamos, en todos los casos excepto en la esfera de salud mental, un empeoramiento tras la cirugía que va mejorando hasta alcanzar los valores iniciales tras un año de seguimiento. Conclusiones 1. La ECOEA-3D tiene una mayor fiabilidad diagnóstica que la ECOEA-2D para estimar la altura del trayecto primario en las fístulas transesfintéricas. Ambas exploraciones, ECOEA-2D y ECOEA-3D, muestran una buena concordancia con la exploración bajo anestesia en el diagnóstico de los trayectos primarios, siendo algo superior la ECOEA-3D. 2. Es posible cuantificar mediante ECOEA-3D la altura de las fístulas de forma objetiva antes y después de la cirugía. De esta manera se puede definir el porcentaje exacto de esfínter que abarca el trayecto fistuloso, y comprobar que sólo se secciona la cantidad de esfínter comprometido. 3. La ECOEA-3D se muestra como la prueba más sensible y fiable para cuantificar el grado de afectación de los esfínteres, antes y después de la cirugía, ya que permite una medición objetiva y cuantitativa de los mismos. 4. El análisis del grado de continencia preoperatoria y postoperatoria mediante escalas y cuestionarios de calidad de vida demuestra que, en ausencia de factores de riesgo para incontinencia fecal, es segura la sección de hasta un 66% del EAE en los pacientes sometidos a una fistulotomía. 5. En la mayoría de los pacientes (87.5%) a los que se les realizó un colgajo rectal se ha encontrado una sección del EAI tras la cirugía, medida por ECOEA-3D, superior al 66%. Estos pacientes mostraron un trastorno leve de la continencia anal pero sin alteración en la calidad de vida en los parámetros estudiados. 6. Al año de la cirugía, los pacientes han recuperado prácticamente la calidad de vida preoperatoria y la tasa de recidiva ha sido poco significativa (6%). Los trastornos de la continencia anal cuando se han presentado (26%) han sido leves y de escasa significación. 7. Recomendamos el tratamiento mediante fistulotomía de todas las fístulas perianales simples (interesfintéricas o transesfintéricas que afecten a los dos tercios inferiores del canal anal) en ausencia de factores de riesgo para incontinencia anal. En el resto de pacientes, aquéllos que presentan factores de riesgo para incontinencia anal y aquéllos en los que se comprueba mediante ECOEA-3D un compromiso del EAE igual o superior al 66%, debe realizarse una técnica conservadora del esfínter.