Introduction The prevalence of autism spectrum disorder (ASD), characterized by difficulties in socialization, communication and restricted and repetitive interests and behaviors (American Psychiatric Association, 2013), has increased dramatically in recent decades (Elsabbagh et al., 2012). The symptomatology of the disorder and associated behavioral problems are generally associated with some level of disability. This makes it necessary for individuals with ASD to have caregivers to look after them (Ruiz-Robledillo and Moya-Albiol, 2012). Due to the early manifestation of the symptoms of ASD, the caring role is usually assumed by members of the close family, in the majority of cases, the parents (Davis and Carter, 2008; Hastings, 2003; Rivard, Terroux, Parent-Boursier and Mercier, 2014; Ruiz-Robledillo, Antón-Torres, González-Bono and Moya-Albiol, 2012; Schieve, Blumberg, Rice, Visser and Boyle, 2007). Caring for offspring with ASD entails coping with a range of challenges associated, directly or indirectly, with the caring role (Ruiz-Robledillo et al., 2012). This puts caregivers under chronic stress, which could have severe negative consequences for their health (De Andrés-García, Moya-Albiol and González-Bono, 2012; Lovell, Moss and Wetherell, 2012a; Ruiz-Robledillo et al., 2012). Indeed, compared with the general population, informal caregivers of people with ASD have been found to have more somatic symptoms, depression and anxiety and poorer quality of life (Allik, Larsson and Smedje, 2006; De Andrés-García et al., 2012; Ruiz-Robledillo et al., 2012; Singer and Floyd, 2006). Chronic stress exposure has classically been related to serious negative health outcomes in several populations, including individuals with burnout or post-traumatic stress disorder, victims of intimate partner violence, and informal caregivers (Blasco-Ros, Sánchez-Lorente and Martínez, M., 2010; De Andrés-García et al., 2012; Mingote, Moreno and Gálvez, 2004; Sánchez-Lorente, Blasco-Ros and Martínez, 2012; Schnurr and Jankowski, 1999). The biological mechanisms involved in this health deterioration are believed to be alterations in the functioning of various physiological systems, two of the most important being the hypothalamic pituitary adrenal (HPA) axis and the autonomic nervous system (ANS) (Juster, McEwen and Lupien, 2010). The functioning of the HPA axis has mostly been studied by measuring levels of cortisol, a hormone closely related to the stress response and responsible for various biological changes characteristic of this response (Dedovic, Duchesne, Andrews, Engert and Pruessner, 2009; Hellhammer, Wüst and Kudielka, 2009). Cortisol is a glucocorticoid secreted by suprarenal glands with a specific circadian rhythm of secretion, levels peaking at around 30 minutes after awakening (Clow, Hucklebridge, Stalder, Evans and Thorn, 2010). This rapid increase, called the cortisol awakening response (CAR), has shown to be one of the most reliable markers of the functioning of the HPA axis (Chida and Steptoe, 2009). The purpose of this adaptive response is understood to be to produce physiological changes to prepare the individual for coping with the challenges of the coming day, maintaining body homeostasis (Fries, Dettenborn and Kirschbaum, 2009). Analysis of CAR has found it to be influenced by several demographic, physiologic and lifestyle factors, such as age, gender, phase of the menstrual cycle, and smoking, as well as some psychological and psychosocial factors (Chida and Steptoe, 2009; Fries et al., 2009). Further, CAR has been used in previous research as a reliable marker of health status in several populations, including people under high levels of chronic stress (Chida and Steptoe, 2009; Fries et al., 2009). In informal caregivers, results concerning the CAR have been mixed. Some studies have found higher CAR (Wahbeh, Kishiyama, Zajdel and Oken, 2008), while other studies found lower CAR (Bella, García and Spadari-Bratfisch, 2011; Seltzer et al., 2010) or no differences between caregivers and non-caregivers (Lovell et al., 2012a). These discrepancies could be due to factors not analyzed in these studies, including differences in the diagnoses of care recipients, other contextual factors or psychological traits of caregivers. In the case of caregivers of people with ASD, one study found a lower CAR in caregivers (Seltzer et al., 2010) and another no significant differences between caregivers and non-caregivers (Lovell et al., 2012a). However, these studies considered the full autism spectrum and did not consider autism severity of the care recipient. The other main system involved in the stress response is ANS. The markers of its functioning in the context of stress are mainly electrodermal activity (EDA), as a measure of skin conductance response, and cardiovascular indicators. The evaluation of these markers has shown to be useful for understanding the alteration of the functioning of the ANS in chronically stressed populations (Boucsein, 2012; Thayer, Ahs, Fredrikson, Sollers, and Wager, 2012). In informal caregivers, a few studies have evaluated the functioning of the ANS in laboratory settings or in natural situations (Gallagher and Whiteley, 2012; Gonçalves and Graça, 2011; González-Bono, De Andrés-García, Romero-Martínez and Moya-Albiol, 2013; Soares, 2009). In particular, caregivers of people with cancer were found to have a higher electrodermal response to acute stress than non-caregivers (Gonçalves and Graça, 2011), while no differences were found in caregivers of people with drug addiction (Soares, 2009). It is plausible that, as has been found in other biological markers of health, these inconsistent results are related to differences in the diagnosis of care recipient. In any case, no previous studies have been conducted analyzing electrodermal response to laboratory-induced acute stress in samples of caregivers of people with ASD. Protective and risk factors for health Previous research has shown severe health deterioration in informal caregivers of people with ASD, and the majority of studies have identified risk factors. In this regard, psychosocial variables and factors related to the care recipient are the most widely studied factors (Boyd, 2002; Davis and Carter, 2008; Lai and Oei, 2014; Lecavalier, Leone and Wiltz, 2006). Maladaptive coping and lower levels of social support have classically been associated with poorer health outcomes in this population (Boyd, 2002; Lai and Oei, 2014; Lovell, Moss and Wetherell, 2012b), while in relation to the care recipient, high severity of autistic symptomatology and a high frequency of behavioral problems have been directly associated with negative effects on the health status of caregivers (Huang et al., 2014; Lecavalier et al., 2006; Lovell, Moss and Wetherell, 2015; Ruiz-Robledillo et al., 2012). In contrast, there is a lack of studies analyzing protective variables. Specifically, although previous studies have evaluated psychological traits as protective factors against health deterioration in other samples, no previous studies have analyzed these types of variables in informal caregivers of people with ASD. Furthermore, no previous studies have employed biological markers in the evaluation of this type of factors and other contextual dimensions. Recent research points to the importance of resilience for health protection in chronically stressed populations (Rutten et al., 2013). Although there is no consensus on its definition, resilience is related to coping effectively with stress without negative consequences, and to obtaining positive outcomes from stressful situations (Bayat, 2007). This ability has been associated with positive views of stress, successful adaptation to such situations, and protective effects against health deterioration in informal caregivers (Bayat, 2007; Fernández-Lansac and Crespo, 2011). A recent study found a positive association between resilience and adaptive psychological functioning in informal caregivers of people with dementia (Fernández-Lansac, Crespo, Cáceres and Rodríguez-Poyo, 2012). In informal caregivers of people with ASD, high resilience has been shown to provide caregivers with effective coping skills for managing stressful situations, and in turn, suffering less negative health outcomes (Bekhet, Johnson, & Zauszniewski, 2012). However, no previous studies have evaluated the effects of resilience on health status in this population employing both self-reported and biological markers of health. Another potential protective factor of health is emotional intelligence (EI). Taking into account the high levels of negative affect that are characteristic of caregivers of people with ASD and the positive association between this type of affect and negative health consequences, it seems important to assess EI in this population (De Andrés-García et al., 2012; Singer and Floyd, 2006). EI is generally defined as the ability to identify and manage negative emotional states, and being able to enhance positive ones (Salovey, Mayer, Goldman, Turvey, & Palfai, 1995). It can be described in terms of three factors: attention, the tendency to pay attention to and think about emotions and feelings; clarity, the ability to understand one’s own emotional states; and repair, the ability to regulate one’s feelings, terminating negative emotions and/or prolonging positive ones (Fernández-Berrocal, Extremera and Ramos, 2004). Although EI has shown to be protective against health deterioration in several samples (Schutte, Malouff, Thorsteinsson, Bhullar, & Rooke, 2007), not all of the components of EI seem to have the same relationship with health outcomes. In particular, attention has been associated with poorer health, in contrast to clarity and repair, which have been related to positive health outcomes (Ciarrochi, Deane & Anderson, 2002; Extremera and Fernández-Berrocal, 2006; Extremera and Fernández-Berrocal, 2002). No previous studies have evaluated the role of EI in the care context, despite it being a variable that is closely related to emotional regulation and could be involved in the reduction of negative affect. Regarding contextual variables, institutional support provided for both caregivers and care recipients has shown to be protective of health in caregivers of people with schizophrenia (González-Bono et al., 2013; González-Bono, De Andrés-García and Moya-Albiol, 2012). In these studies, caregivers without institutional support exhibited a blunted CAR and lower heart rate (HR) response to laboratory-induced stress compared to the responses in those with support. Moreover, care recipients of caregivers with institutional support exhibited high levels of autonomy and lower severity symptoms (González-Bono et al., 2013; Gónzalez-Bono et al., 2012). However, no attempt has been made to replicate these findings in samples of informal caregivers of people with ASD. Psychotherapeutic interventions with informal caregivers Even though health deterioration has been widely demonstrated in caregivers of people with ASD, few studies have analyzed the effects of psychotherapeutic interventions focused on improving health status in this population. Some studies have evaluated the indirect effects on caregiver status of interventions addressing the management of behavioral problems and autistic symptoms of care recipients. Such interventions have been found to have positive effects, reducing stress levels, in the majority of the cases (Drew et al., 2002; Salt et al., 2002; Smith, Groen and Wynn, 2000; Tonge et al., 2006). However, there has been relatively little research into the effects of interventions focused on teaching caregivers stress management skills and improving their health status. A meta-analysis of studies on group interventions in informal caregivers of people with developmental disabilities indicated that interventions based on cognitive-behavioral training reduced perceived stress and psychological dysfunction (Singer, Ethridge and Aldana, 2007). However, these studies did not consider intervention programs developed or adapted for a specific care context and did not evaluate more than one health variable. Regarding new therapeutic approaches, such as mindfulness therapy, several studies have also reported good results family caregivers of people with ASD (Ferraioli and Harris, 2013; Singh et al., 2007; Singh et al., 2006). Specifically, one study demonstrated a positive effect on stress levels after a mindfulness intervention oriented to teaching four parents mindful skills for interacting with their children (Singh et al., 2007). A recent study has also shown positive results in the implementation of a mindfulness-based stress reduction program in this population, with reductions in stress, depression and anxiety (Dykens, Fisher, Taylor, Lambert and Miodrag, 2014). However, no biological markers of health were employed in any of these studies. The main objectives and hypotheses of this Ph.D. work are summarized below: 1. To characterize the health status of a sample of family caregivers of people with Asperger Syndrome (AS) through self-reported health measures and cortisol awakening response (CAR) in comparison with a non-caregiver group. The secondary objective was to identify variables related to care recipients and to psychosocial and psychological traits of caregivers that were predictors of health status in caregivers. It was hypothesized that parents of people with AS would take more medication and have poorer self-reported health than those in the control group (Allik et al., 2006). In addition, it was expected that they would have a lower CAR than controls (Bella et al., 2011; Gonzalez-Bono et al., 2011), although as noted above the results to date on this subject are inconclusive (Lovell et al., 2012a; Wahbeh et al., 2008). It was also expected that lower levels of social support, a greater use of maladaptive coping, and higher levels of negative affect and burden would be associated with poorer health in caregivers (Hastings et al., 2005; Khanna et al., 2011). Finally, it was hypothesized that caregivers with higher levels of resilience and EI would show fewer symptoms. 2. To investigate the association between resilience and health markers (both self-reported health and CAR) in family caregivers of people with ASD. The secondary objective was to identify possible associations between resilience, health and social support in this population. It was expected that highly resilient caregivers would have better perceived general health and lower morning cortisol levels (Cicchetti & Rogosch, 2007; Fernández-Lansac et al., 2012). Although no previous studies have analyzed the mediating role of social support in the association between resilience and health, it was hypothesized that social support would mediate this association. 3. To investigate the association between components of EI (attention, clarity and repair) and health markers (both self-reported health and CAR) in family caregivers of people with ASD. The secondary objective was to assess whether CAR was a mediator between EI and self-reported health. Overall, self-reported health was expected to be associated negatively with attention and positively with clarity and repair (Ciarrochi et al., 2002; Extremera & Fernandez-Berrocal, 2006). Though there were no previous data on this in caregivers, it was hypothesized that an altered HPA axis response would mediate the relationship between EI and caregivers’ health, as suggested in a previous study conducted with students (Mikolajczak, Roy, Luminet, Fillée and Timary, 2007). 4. To contrast health complaints in groups of caregivers of people with high-functioning autism (HFA) who were and were not receiving institutional support, and a non-caregiver group, evaluating both self-reported health and CAR. The secondary objective was to explore variables that could modulate the effectiveness of institutional support in protecting the health of caregivers, considering burden and factors related to the functional status of the care recipient, such as dependence and autistic symptomatology. It was hypothesized that non-supported caregivers would present more somatic symptoms and an altered CAR when compared to supported caregivers and non-caregivers (Allik et al., 2006; Tonge et al., 2006). Further, non-supported caregivers were expected to show higher levels of burden than supported caregivers (Salt et al., 2002). In addition, care recipients of non-supported caregivers were expected to show more severe autistic symptoms and higher levels of dependency than the offspring of supported caregivers. Finally, it was hypothesized that higher functional status and less severe symptoms in care recipients and lower levels of caregiver burden would be associated with higher CAR in caregivers (Seltzer et al., 2010). 5. To compare the stress response to a laboratory cognitive stressor in informal caregivers of people with ASD and non-caregivers through the analysis of EDA. The secondary objectives were to compare self-reported health and negative affect between caregivers and non-caregivers, and to analyze the association between electrodermal response, self-reported health and psychological responses to stress. Despite the lack of conclusive evidence from previous studies in caregivers, caregivers were expected to have lower electrodermal and higher psychological responses than non-caregivers, due to the high levels of negative affect in the former (Miquel, Fuentes, García-Merita and Rojo, 1999; Naveteur, Buisine and Gruzelier, 2005; Patrick 2008). In the light of previous research, it was expected that higher scores in anxiety, anger, and negative mood state responses would be related to lower EDA in both groups (Carrillo et al. 2001). Further, taking into account the previous research in this field, rates of somatic symptoms were expected to be higher in participants with higher electrodermal response (Papousek, Schulter and Premsberger, 2002). 6. To analyze the effects of a mindfulness-based program (MBP) on mood state and health complaints through the use of self-reported measures and biological markers of stress, namely, afternoon cortisol levels and cortisol awakening response (CAR), in a sample of parents of individuals with ASD (caregivers) and parents of typically developing children (non-caregivers). The secondary objective was to analyze the efficacy of the program for improving health and negative mood in each group, comparing its impact on caregivers and non-caregivers. It was hypothesized that both caregivers and non-caregivers would show better mood (less anxiety, negative mood, and feelings of anger) (Lykins and Baer 2009), as well as lower afternoon cortisol levels (Lengacher et al. 2012), after each session of MBP. In addition, it was hypothesized that the health status of caregivers and non-caregivers would improve after the intervention program, together with some degree of normalization in morning cortisol levels (Bränström, Kvillemo and Akerstedt, 2013). Finally, it was hypothesized that these improvements in health and mood state would be more pronounced in caregivers than non-caregivers after the program, because caregivers are a chronically stressed population, and the MBP program is primarily focused on stress management. This hypothesis is in line with the results of previous research in which this type of program has been used with caregivers (Lengacher et al. 2012; Minor, Carlson, Mackenzie, Zernicke and Jones, 2006). 7. To assess the effectiveness of a CBT program in reducing burden, somatic symptoms and depression, and improving mood state in informal caregivers of people with ASD. It was hypothesized that caregivers would report a lower level of burden immediately after the intervention and would have fewer somatic and depressive symptoms after the intervention and at 1-month of follow-up (Bristol, Gallagher and Holt, 1993; Hastings and Beck, 2008; Salt et al., 2002). Furthermore, there was expected to be a significant reduction in negative mood states over the course of the whole intervention program. Discussion The findings of this research underline how severely the health status of informal caregivers of people with ASD is affected by their caregiving role, this being reflected in both self-reported and biological markers of health. As hypothesized, informal caregivers were found to have more somatic symptoms and poorer perceived general health than non-caregivers. Furthermore, they had high levels of negative affect and medication use. These results have been reinforced by the evaluation of CAR, a reliable biological marker of health status (Fries, Dettenborn and Kirschbaum, 2009). In contrast to previous studies (Lovell, Moss and Wetherell, 2012; Seltzer et al., 2010), in the present research, informal caregivers of people with ASD were found to have a higher CAR than non-caregivers. As has been proposed, these differences could be due to the anticipation of care demands by caregivers. The anticipation hypothesis was put forward in the work of Schulz, Kirschbaum, Prüßner, and Hellhammer (1998) in relation to individuals chronically stressed by work overload. In that research, the CAR was higher in chronically stressed than non-stressed individuals. Further research evaluating CAR on weekdays and at weekends in similar populations replicated these results, and the authors associated a higher CAR with the anticipation of upcoming demands (Schlotz, Hellhammer, Schulz and Stone, 2004). Recent research conducted in the general population has also demonstrated the effects of anticipated challenge on CAR (Wetherell, Lovell and Smith, 2014). Specifically, the CAR of individuals was evaluated on a normal day and on a day on which they were to be subjected to a laboratory stressor, and CAR was found to be higher on the day of the anticipated laboratory stressor than the normal day. Taking into account that caregivers should cope every day with several demands associated with care context, such anticipation could be a common and chronic condition in this population. This may explain, in part, the higher CAR that has been obtained in two consecutive days in this population. In this sense, it has been proposed that CAR is closely related to awakening processes, fundamentally to the activation of memory representation, about self and orientation in time and space (Fries et al., 2009). In this regard, structures related to memory processes, such as the hippocampus, directly influence the HPA axis, activating or inhibiting its activity (Fries et al., 2009). The anticipation of upcoming demands could be linked to memory processes and the association between hippocampus and the HPA axis could be the biological mechanism underlying the anticipation hypothesis. In the care context, the higher CAR in caregivers of people with ASD could be a consequence of their representation of the care demands after awakening. As has been found previously, caregivers need to cope every day with a range of challenges associated with the care context, and clearly, they also have to deal with other challenges associated with their daily life. In line with this, higher CAR could be an adaptive change in order to increase physiological resources to face these daily challenges. However, high cortisol levels maintained over time could trigger hypercortisolism, severely affecting the health status of the caregiver (Schulz et al., 1998; Lindfors and Lundberg, 2002). On the other hand, as has been observed, perceived stress and demands may be modulated by various psychological trait variables. In particular, both resilience and EI have shown to be associated with health outcomes. As in previous research (Bekhet, Johnson and Zauszniewski et al., 2012), resilient coping was found to be a protective factor against negative health outcomes in caregivers. Highly resilient caregivers presented better perceived general health and lower morning cortisol levels than caregivers with lower resilience levels. In relation to this, previous research has demonstrated that highly resilient individuals have a greater ability to cope with stressful situations, minimizing alterations in the functioning of the HPA axis (Ozbay et al., 2007). It seems likely that, compared to caregivers with a low level of resilience, highly resilient caregivers perceive care demands to be less burdensome, as a consequence of their more adaptive coping resources. This fact could be closely related to their lower levels of morning cortisol levels, a possible biological mechanism underlying their better health status. Furthermore, resilience was closely related to social support, demonstrating that the two variables could interact in providing protection against health deterioration in this population (Boyd, 2002). As with resilience, EI showed a significant association with CAR and self-reported health in caregivers. However, depending on the component of EI considered, different relationships were found. Attention to feelings was associated with more symptoms and poorer self-perceived general health. Greater attention to feelings could enhance rumination processes and this might be characteristic of neurotic personalities, both constructs classically related to negative health consequences (Sansone and Sansone, 2012). Due to the higher prevalence of negative affect in the informal care context, constantly paying attention to one’s own emotions could reinforce and magnify this negative emotionality in caregivers. In contrast, high clarity and repair could allow caregivers to identify and adequately manage negative emotional states, with an adaptive continuum from the perception of feelings, to their identification and regulation. Such abilities could decrease the negative affect in caregivers. In line with this, clarity and repair were associated with lower morning cortisol levels in the present research. Taking into account that negative affect has been related to higher CAR (Polk, Cohen, Doyle, Skoner and Kirschbaum, 2005), it is probable that caregivers with higher clarity and repair abilities had lower negative affect and, in line with this, lower morning cortisol levels. Such a pattern could also explain the better self-reported health in caregivers with high clarity and repair and lower attention to feelings. Furthermore, as proposed in the case of resilience, caregivers with lower attention and higher clarity and repair could have better emotional regulation abilities, coping in an adaptive manner with the stress associated with the care situation and perceiving the level of care demands to be less burdensome. This could also explain the lower CAR in caregivers with the aforementioned pattern of EI. Given that both resilience and EI are protective variables that promote adaptive coping stress abilities, and based on the obtained results, it is probably that those caregivers with higher resilience and greater clarity and emotional repair perceive the care demands as less stressful. Therefore, this perception could be related to an adaptive anticipation of care demands, regulating the HPA axis activity, maintaining it in an optimal functioning. When other contextual factors were studied, institutional support was also found to be a significant protective factor of health in this population, as observed previously in caregivers of people with schizophrenia (González-Bono, De Andrés-García, Romero-Martínez and Moya-Albiol, 2013; González-Bono, De Andrés-García and Moya-Albiol, 2012). Caregivers with institutional support exhibited better health status and lower burden than caregivers without support. Furthermore, the former showed a normal CAR, unlike caregivers without support, who presented a blunted CAR. In this regard, the multidimensional treatment approach applied with caregivers in this research, demonstrated efficacy in both caregivers and care recipients. It has previously been found that this type of intervention is more effective than single types of treatment applied alone (Singer, Ethridge and Aldana, 2007). However, no studies had evaluated new treatment approaches, such as mindfulness interventions, which have shown to be effective reducing perceived stress and negative mood in caregivers of children with chronic conditions (Minor, Carlson, Mackenzie, Zernicke and Jones, 2008). In the present work, the mindfulness-based program developed showed a significant efficacy in reducing somatic symptoms and depression while improving perceived general health in caregivers. Furthermore, as had been hypothesized, caregivers who participated in the intervention presented lower negative mood after the intervention than at the baseline. These results were reinforced by the findings concerning their cortisol response to the sessions. Specifically, caregivers experienced a significant reduction in cortisol levels over the course of the sessions, demonstrating the positive effect on the HPA axis of the meditation and exercises conducted during the intervention program. Furthermore, caregivers showed greater reductions in cortisol levels, negative mood and health complaints than non-caregivers. This result is especially important in terms of demonstrating the potential value of this intervention for chronically stressed populations. In relation to this, training caregivers in the principles of mindfulness, such as living in the present moment with non-judgmental acceptance, could be directly associated with the improvement of health status (Oken et al., 2010). Taking into account that worries about the future of the care recipient, rumination processes and negative affect could be precursors of stress and health deterioration in this population, teaching caregivers new coping skills for dealing with these factors could be particularly effective. Like the mindfulness intervention, a CBT program adapted to the care context was found to be effective for reducing health problems and negative mood in caregivers of people with ASD. In this intervention, sessions were oriented to teach caregivers specific coping skills to deal with the stress derived from the care situation. Accordingly, caregivers could be expected to strengthen their resilience and emotional regulation abilities, both variables that have demonstrated to be protective against health deterioration in this population. Although the efficacy of the mindfulness and CBT-based approaches could be due to different mechanisms, both were oriented to provide caregivers with effective coping skills to deal with the stress in an adaptive manner. This focus seems to be successful for reducing health complaints, increasing perceived quality of life in caregivers. Regarding the functioning of the ANS, experiments were conducted to evaluate the electrodermal response to acute cognitive stressors in the laboratory setting. Caregivers had a lower electrodermal response to acute stress than non-caregivers. As has been found in other chronically stressed populations, a habituation mechanism could explain these results (Gump and Mathews, 1999). In samples of abused children or individuals with a background of severe poverty, the response of the ANS to acute stress was observed to be blunted (Evans and Kim, 2007; Murali and Chen, 2005). Being under high levels of chronic stress could affect the functioning of the ANS, making this system hypo-responsive due to habituation mechanisms (Carroll, Phillips, Ring, Der and Hunt, 2005; Evans and Kim, 2007; Murali and Chen, 2005). In this regard, when the acute stress response has been studied in this population with other biological markers, the results were the same (De Andrés-García, Moya-Albiol and González-Bono, 2012). Caregivers also exhibited lower cortisol response to acute stress than non-caregivers when the same stress protocol was applied, demonstrating that there may also be a habituation to stress in the case of the HPA axis (De Andrés-García et al., 2012). Taken together, these findings imply that the adaptive stress response may be weakened in caregivers, and this could have severe consequences for their health when dealing with several daily stressors. Alternative explanations are based on the effects of chronic stress enhancing adaptive coping and resilience for dealing with the stressor in caregivers (Gump and Mathews, 1999). It is plausible that caregivers develop stronger adaptive coping strategies, and this could reduce their need for greater physiological resources to cope with the stress, protecting their health status. This hypothesis would be consistent with the association observed between self-reported health and EDA, a lower electrodermal response being protective of health. The main limitation of this research is that the design of the study is cross-sectional and correlational, something characteristic of field studies in general and those carried out in this populations in particular, which means that causality could not be addressed. Furthermore, the relatively small sample sizes in some of the studies may limit the generalization of the results in some cases. However, the situation of caregivers makes it extremely difficult to establish studies with larger samples, due to the lack of time and commitments of this population. Along with this, employing biological samples, the number of participants is appropriate, given the complexity in the obtention and determination of the samples. The findings presented in this Doctoral Thesis represent a significant advance in our understanding of the consequences for health of caring for offspring with ASD. The multidimensional approach in analysis of the health of caregivers, employing both biological and self-reported measures, makes it possible to assess their status in a comprehensive way. This approach enhances the reliability of the results obtained and provides relevant information about the biological mechanisms that could underlie the impact on health of caring for an individual with ASD. Furthermore, the identification of protective as well as risk factors is important to guide the development of assessment protocols including related variables. Such assessments could provide essential information to clinicians about caregivers at risk of severe health impairment. Identifying groups of caregivers at a high risk could make it possible to prevent future health problems, by offering psychotherapeutic interventions. Further, the results obtained could also be useful to inform the development of such interventions for reducing health problems and stress perception in this population. As demonstrated, two types of intervention focused on stress management are useful for reducing health complaints, including techniques and exercises oriented to enhancing factors found to be protective of health and reducing the risk factors. Future studies should consider other biological markers of health, and other psychological traits of caregivers that could be involved in the impact of caring on their health. In addition, as a lack of time is characteristic of informal caregivers, the efficacy of other modalities of intervention based on new technologies should be analyzed, for instance, telehealth approaches. Such innovative approaches could avoid one of the main barriers to treatment adherence in this population, taking into account that this type of imntervention could be performed in their own homes with the help and guidance of professionals via Internet. Furthermore, future research should analyze the differential efficacy of diverse types of treatments or their combination, in order to establish effective intervention protocols for this population. Finally, analysis of the functioning of HPA axis and ANS before and after psychotherapeutic interventions could provide evidence to reinforce the present results and shed light on the efficacy of the treatments in reestablishing the correct functioning of these physiological systems. References Allik, H., Larsson, J.O., & Smedje, H. (2006). Health-related quality of life in parents of school-age children with Asperger syndrome or high-functioning autism. Health and quality of life outcomes, 4 (1), 1-8. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC. Bayat, M. (2007). Evidence of resilience in families of children with autism. Journal of Intellectual Disability Research, 51 (9), 702-714. Bekhet, A. K., Johnson, N. L., & Zauszniewski, J. A. (2012). Resilience in family members of persons with autism spectrum disorder: A review of the literature. Issues in mental health nursing, 33 (10), 650-656. 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Debido a la manifestación temprana de los síntomas del TEA, el papel de los/las cuidadores/as es generalmente asumido por miembros de la familia nuclear, en la mayoría de los casos, por las madres y los padres (Davis y Carter, 2008; Hastings, 2003; Rivard, Terroux, Parent-Boursier y Mercier, 2014; Ruiz-Robledillo, Antón-Torres, González-Bono y Moya-Albiol, 2012; Schieve, Blumberg, Rice, Visser y Boyle, 2007). Cuidar de una persona diagnosticada de TEA implica hacer frente a una serie de desafíos relacionados, directa o indirectamente, con el rol de cuidador/a (Ruiz-Robledillo et al., 2012). Este hecho supone estar sometido a un estrés de tipo crónico, lo que puede conllevar graves consecuencias para la salud del/a cuidador/a (De Andrés-García, Moya-Albiol y González-Bono, 2012; Lovell, Moss y Wetherell, 2012; Ruiz-Robledillo et al, 2012). De hecho, en comparación con la población general, los/las cuidadores/as informales de personas con TEA muestran más síntomas somáticos, depresión y ansiedad y una peor calidad de vida (Allik, Larsson y Smedje, 2006; De Andrés-García et al., 2012.; Ruiz-Robledillo et al., 2012; Singer y Floyd, 2006). La exposición a estrés crónico ha estado clásicamente asociada a graves consecuencias negativas para la salud en diversas poblaciones, entre las que se encuentran personas con síndrome de burnout, diagnosticadas de estrés post-traumático, que han sido víctimas de violencia de género y cuidadores/as informales (Blasco-Ros, Sánchez-Lorente y Martínez, M., 2010; De Andrés García et al., 2012; Mingote, Moreno y Gálvez, 2004; Sánchez-Lorente, Blasco-Ros y Martínez, 2012; Schnurr y Jankowski, 1999). Este deterioro de la salud puede deberse a la alteración en el funcionamiento de diversos sistemas fisiológicos relacionados con la respuesta de estrés, siendo el eje Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal (HHA) y el Sistema Nervioso Autónomo (SNA) dos de los sistemas más importantes (Juster, McEwen y Lupien, 2010). El funcionamiento del eje HHA se ha estudiado fundamentalmente mediante la medición de los niveles de cortisol, una hormona estrechamente relacionada con la respuesta al estrés y responsable de diversos cambios biológicos característicos de ésta (Dedovic, Duchesne, Andrews, Engert y Pruessner, 2009; Hellhammer, Wüst y Kudielka, 2009). El cortisol es un glucocorticoide secretado por las glándulas suprarrenales con un ritmo circadiano de secreción específico, alcanzando los niveles máximos a los 30 minutos después de despertar (Clow, Hucklebridge, Stalder, Evans y Thorn, 2010). Este rápido aumento, llamado Respuesta Matutina de Cortisol (CAR, en sus siglas en inglés), ha demostrado ser uno de los marcadores más fiables del funcionamiento del eje HHA (Chida y Steptoe, 2009). El propósito de esta respuesta adaptativa se fundamenta en la producción de cambios fisiológicos con el objetivo de preparar al individuo para hacer frente a los desafíos del día, manteniendo la homeostasis del organismo (Fries, Dettenborn y Kirschbaum, 2009). Los estudios que han analizado la CAR han hallado que esta respuesta se ve modulada por diversos factores demográficos, fisiológicos y del estilo de vida, tales como la edad, el género, la fase del ciclo menstrual, y el tabaquismo, así como también diversos factores psicológicos y psicosociales (Chida y Steptoe, 2009; Fries et al., 2009). Además, la CAR se ha utilizado en estudios previos como un marcador fiable del estado de salud en varias poblaciones, incluyendo muestras de personas sometidas a altos niveles de estrés crónico (Chida y Steptoe, 2009; Fries et al., 2009). En cuidadores/as informales, los resultados relativos a la CAR han sido heterogéneos. Al comparar con personas que no imparten cuidados, algunos estudios han encontrado mayor CAR (Wahbeh, Kishiyama, Zajdel y Oken, 2008), otros menor (Bella, García y Spadari-Bratfisch, 2011; Seltzer et al., 2010) y, finalmente, otras investigaciones no han hallado diferencias (Lovell, Moss y Wetherell, 2012a). Estas discrepancias podrían deberse a diversos factores que no han sido analizados, incluyendo diferencias en el diagnóstico de los receptores de los cuidados, otros factores contextuales o diversos rasgos psicológicos de los/las cuidadores/as. En el caso específico de los/las cuidadores/as de personas con TEA, un estudio encontró una CAR reducida (Seltzer et al., 2010), mientras que en otro no se hallaron diferencias significativas respecto al grupo control (Lovell et al., 2012a). Sin embargo, estas investigaciones consideraron el espectro del autismo completo, sin tener en cuenta la gravedad de la sintomatología autista del receptor de los cuidados. El otro sistema fisiológico que desempeña un rol fundamental en la respuesta al estrés es el SNA. Los marcadores utilizados en mayor medida en este contexto han sido fundamentalmente las actividades electrodérmica (AED) y cardiovascular. Su evaluación ha demostrado ser útil para entender la alteración del funcionamiento del SNA en poblaciones crónicamente estresadas (Boucsein, 2012; Thayer, Ahs, Fredrikson, Sollers, y Wager, 2012). En cuidadores/as informales, escasos estudios han evaluado el funcionamiento del SNA en laboratorio o en situaciones naturales (Gallagher y Whiteley, 2012; Gonçalves y Graça, 2011; González-Bono, De Andrés-García, Romero-Martínez y Moya-Albiol, 2013; Soares, 2009). En este sentido, se ha descrito una mayor respuesta electrodérmica al estrés agudo en cuidadores/as de personas con cáncer que en personas que no imparten cuidados (Gonçalves y Graça, 2011). En otro estudio, no se hallaron diferencias entre cuidadores/as de personas con adicción a las drogas y no cuidadores/as (Soares, 2009). Es plausible argumentar que, tal y como ocurre en otros marcadores biológicos de salud, la inconsistencia en los resultados podría deberse a los diferentes diagnósticos de la persona que recibe los cuidados, así como al tiempo transcurrido desde la recepción del diagnóstico y la gravedad del mismo. En cualquier caso, no se han realizado investigaciones que analicen la respuesta electrodérmica al estrés agudo en laboratorio en muestras de cuidadores/as de personas con TEA. Factores protectores y de riesgo para la salud Gran parte de las investigaciones llevadas a cabo en este ámbito han identificado diversos factores de riesgo que pueden contribuir al deterioro de la salud que se produce en cuidadores/as informales de personas con TEA. Entre ellos, los factores psicosociales y aquellos relacionados con la persona que recibe los cuidados son los que han recibido mayor atención (Boyd, 2002; Davis y Carter, 2008; Lai y Oei, 2014; Lecavalier, Leone y Wiltz, 2006). Un afrontamiento desadaptativo y un menor apoyo social conllevan efectos negativos para la salud en esta población (Boyd, 2002; Lai y Oei, 2014; Lovell, Moss y Wetherell, 2012b), al igual que una mayor severidad de la sintomatología autista y una alta frecuencia de problemas de conducta de la persona con TEA (Huang et al., 2014; Lecavalier et al., 2006; Lovell, Moss y Wetherell, 2015; Ruiz-Robledillo et al., 2012). Sin embargo, escasos estudios se han focalizado en analizar los factores de protección para la salud y, hasta el momento, ninguno de ellos se ha centrado en el contexto de cuidado de personas con TEA. Junto a ello, hacer constar que en ningún caso se han empleado marcadores biológicos en la evaluación de los factores protectores para la salud en este colectivo. Recientemente se ha resaltado la resiliencia como factor protector de la salud en poblaciones crónicamente estresadas (Rutten et al., 2013). A pesar de la falta de consenso sobre su definición, la resiliencia se relaciona con un afrontamiento efectivo del estrés que permite evitar sus consecuencias perniciosas, es más, permite obtener resultados positivos de las situaciones estresantes (Bayat, 2007). Es por ello que ha sido asociada a una visión positiva de las situaciones estresantes, a una adaptación exitosa a tales situaciones y a efectos protectores contra el deterioro de la salud de los/las cuidadores/as informales (Bayat, 2007; Fernández-Lansac y Crespo, 2011). De este modo, un estudio reciente describió una asociación positiva entre la resiliencia y un funcionamiento psicológico adaptativo en cuidadores/as informales de personas con demencia (Fernández-Lansac, Crespo, Cáceres y Rodríguez-Poyo, 2012). En el caso de los TEA, se ha demostrado que altos niveles de resiliencia proporcionan a los/las cuidadores/as habilidades de afrontamiento eficaces para la gestión de las situaciones estresantes, sufriendo por tanto, menos consecuencias negativas para la salud (Bekhet, Johnson, y Zauszniewski, 2012). Sin embargo, no hay estudios previos que hayan evaluado los efectos de la resiliencia sobre el estado de salud en este colectivo empleando tanto marcadores auto-informados como biológicos de salud. Otro posible factor protector de la salud es la inteligencia emocional (IE), cuyo análisis resulta fundamental debido al marcado afecto negativo que caracteriza a la población objeto de estudio, que además conlleva consecuencias negativas para la salud (De Andrés-García et al., 2012; Singer y Floyd, 2006). La IE es generalmente definida como la capacidad de identificar y gestionar los estados emocionales negativos, además de incrementar los positivos (Salovey, Mayer, Goldman, Turvey, y Palfai, 1995). Se puede describir en términos de tres factores: atención o tendencia a prestar atención y pensar en las emociones y sentimientos; claridad o capacidad de entender los propios estados emocionales; y reparación o capacidad de regular las emociones, reduciendo las negativas y/o prolongando las positivas (Fernández-Berrocal, Extremera y Ramos, 2004). Aunque la IE ha demostrado tener un efecto protector contra el deterioro de la salud en varias muestras (Schutte, Malouff, Thorsteinsson, Bhullar, y Rooke, 2007), no todos los componentes de la IE parecen tener la misma relación con los resultados de salud. En particular, la atención se ha asociado con una peor salud, en contraste con la claridad y la reparación, que se han relacionado con resultados positivos (Ciarrochi, Deane y Anderson, 2002; Extremera y Fernández-Berrocal, 2006; Extremera y Fernández-Berrocal, 2002). Pese a ello, hasta la actualidad no se han llevado a cabo estudios con el objetivo de evaluar la influencia de la IE en el contexto del cuidado, a pesar de ser una variable que está estrechamente relacionada con la regulación emocional. En cuanto a las variables contextuales, el apoyo institucional orientado tanto a los/las cuidadores/as como a las personas dependientes ha demostrado ser un factor de protección de la salud en cuidadores/as de personas con esquizofrenia (González-Bono et al, 2013; González-Bono, De Andrés García y Moya-Albiol, 2011). En estos estudios, aquellos/as cuidadores/as sin apoyo institucional mostraron una menor frecuencia cardíaca en respuesta al estrés inducido en laboratorio y una CAR amortiguada en comparación con los/las que recibieron apoyo institucional. Por otra parte, los receptores de los cuidados tenían mayores niveles de autonomía y menor gravedad de la sintomatología en el grupo con apoyo institucional (González-Bono et al, 2013; González-Bono et al, 2011). Sin embargo, el efecto de esta variable no ha sido contemplado hasta el momento en el contexto de cuidado de personas con TEA. Intervenciones psicoterapéuticas con cuidadores/as informales A pesar de que el deterioro de la salud ha sido ampliamente demostrado en cuidadores/as de personas con TEA, escasas investigaciones han analizado los efectos de diversas intervenciones psicoterapéuticas enfocadas a mejorar el estado de salud en esta población. Algunos estudios han evaluado los efectos indirectos de las intervenciones dirigidas a la reducción de los problemas de conducta y la sintomatología autista de los receptores de los cuidados sobre el estado de salud de sus cuidadores/as. Se ha concluido que este tipo de intervenciones tiene efectos positivos en la mayoría de los casos, fundamentalmente en la reducción de los niveles de estrés (Drew et al., 2002; Salt et al., 2002; Smith, Groen y Wynn, 2000; Tonge et al., 2006). Sin embargo, existe relativamente poca investigación sobre los efectos de las intervenciones centradas en la enseñanza de técnicas de manejo del estrés dirigidas a la mejora del estado de salud en cuidadores/as. En un meta-análisis sobre intervenciones grupales en cuidadores/as informales de personas con trastornos del desarrollo se indica que las intervenciones basadas en una orientación cognitivo-conductual son eficaces para reducir la percepción de estrés y la disfunción psicológica (Singer, Ethridge y Aldana, 2007). Sin embargo, estos estudios no tuvieron en cuenta la eficacia de programas de intervención desarrollados o adaptados para un contexto de cuidado específico, además de que no evaluaron más de una variable de salud. En cuanto a nuevos enfoques terapéuticos, como la terapia basada en Mindfulness, diversas investigaciones han descrito resultados positivos para la salud en cuidadores/as familiares de personas con TEA (Ferraioli y Harris, 2013; Singh et al., 2007; Singh et al, 2006). En concreto, un estudio demostró un efecto positivo en los niveles de estrés después de una intervención de Mindfulness orientada a la enseñanza de diversas habilidades para interactuar con sus hijos a cuatro padres de personas con TEA (Singh et al., 2007). Otro estudio más reciente también ha mostrado resultados positivos en la implementación de un programa de reducción de estrés basado en Mindfulness en esta población, reduciendo los niveles de estrés, depresión y ansiedad (Dykens, Fisher, Taylor, Lambert y Miodrag, 2014). Sin embargo, no se emplearon marcadores biológicos de salud en ninguno de estos estudios. Considerando todo lo expuesto hasta el momento, los principales objetivos e hipótesis de la presente Tesis Doctoral son los siguientes: 1. Caracterizar el estado de salud de una muestra de cuidadores/as familiares de personas con síndrome de Asperger (SA) a través de medidas de salud auto-informadas y la CAR en comparación con un grupo de no cuidadores/as. Además, se pretende identificar las variables relacionadas con la persona receptora de los cuidados y las variables psicosociales y psicológicas rasgo de los/las cuidadores/as que sean predictores del estado de salud de éstos. Se ha hipotetizado que los/as cuidadores/as que están al cuidado de una persona con SA consumirán más fármacos y tendrán una peor percepción de salud que el grupo control de no cuidadores/as (Allik et al., 2006). Además, también se espera que muestren una menor CAR que el grupo control (Bella et al., 2011; González-Bono et al., 2011), aunque, como se ha indicado anteriormente, los resultados a este respecto no son concluyentes (Lovell et al., 2012a; Wahbeh et al., 2008). Junto a ello, se espera encontrar que un menor apoyo social, un mayor uso de un afrontamiento desadaptativo, un marcado afecto negativo junto a una gran percepción de sobrecarga estarán asociados con una peor salud (Hastings et al., 2005; Khanna et al., 2011). Por último, se ha planteado la hipótesis de que los/las cuidadores/as con mayores niveles de resiliencia e IE mostrarán menos síntomas. 2. Investigar la asociación entre la resiliencia y diversos marcadores de salud (tanto auto-informados como la CAR) en cuidadores/as familiares de personas con TEA. El objetivo secundario fue identificar posibles asociaciones entre la resiliencia, la salud y el apoyo social en esta población. Se ha hipotetizado que aquellos/as cuidadores/as altamente resilientes mostrarán una mejor percepción de salud general y niveles de cortisol matutino inferiores (Cicchetti y Rogosch, 2007; Fernández-Lansac et al., 2012). Aunque no hay estudios anteriores que hayan analizado el papel mediador del apoyo social en la asociación entre la resiliencia y la salud, se espera que éste pueda mediar dicha asociación. 3. Investigar la relación entre los componentes de la IE (atención, claridad y reparación) y diversos marcadores de salud (tanto salud auto-informada como CAR) en cuidadores/as familiares de personas con TEA. El objetivo secundario fue evaluar si la CAR es un mediador entre la IE y la percepción de salud. En general, se espera que la percepción de salud se asocie negativamente con la atención y positivamente con la claridad y la reparación (Ciarrochi et al., 2002; Extremera y Fernández-Berrocal, 2006). Aunque no existen resultados concluyentes a este respecto en cuidadores/as, se ha planteado la hipótesis de que una respuesta alterada del eje HHA mediará la relación entre la IE y la salud, como se sugiere en un estudio previo llevado a cabo con estudiantes (Mikolajczak, Roy, Luminet, Fillée y Timary, 2007). 4. Contrastar los problemas de salud en cuidadores/as de personas con autismo de alto funcionamiento (AAF) que estaban y no estaban recibiendo apoyo institucional, y un grupo de no cuidadores/as, a través de la evaluación de la salud auto-informada y la CAR. El objetivo secundario fue explorar variables que podrían modular la eficacia del apoyo institucional en la protección de la salud de los/las cuidadores/as, como la sobrecarga y el estado funcional de la persona receptora de los cuidados (nivel de autonomía y severidad de la sintomatología autista). Se ha hipotetizado que los/las cuidadores/as sin apoyo institucional presentarán más síntomas somáticos y una CAR alterada en comparación con aquellos/as con apoyo y con los/las no cuidadores/as (Allik et al., 2006; Tonge et al., 2006). Además, se espera que el grupo sin apoyo muestre mayores niveles de sobrecarga que los que reciben apoyo institucional (Salt et al., 2002). Asimismo, es probable que los receptores de los cuidados de los/las cuidadores/as sin apoyo muestren sintomatología autista más severa y mayores niveles de dependencia que los receptores de los cuidados de aquellos/as con apoyo. Por último, se ha planteado la hipótesis de que una mayor autonomía y síntomas menos severos en los receptores de los cuidados junto a menores niveles de sobrecarga de los/las cuidadores/as se asociarán a una mayor CAR (Seltzer et al., 2010). 5. Comparar la respuesta de estrés a un estresor cognitivo de laboratorio en cuidadores/as informales de personas con TEA y no cuidadores/as a través del análisis de la AED. Los objetivos secundarios fueron comparar la salud auto-informada y el afecto negativo entre ambos grupos, y analizar la asociación entre la respuesta electrodérmica, y la salud auto-informada y las respuestas psicológicas al estrés. A pesar de la falta de pruebas concluyentes de los estudios previos, se ha hipotetizado que los/las cuidadores/as mostrarán una menor respuesta electrodérmica y mayores respuestas psicológicas que los no cuidadores/as, debido a los altos niveles de afecto negativo en los/las primeros/as (Miquel, Fuentes, García-Merita y Rojo, 1999; Naveteur, Buisine y Gruzelier, 2005; Patrick 2008). En función de las investigaciones previas, se ha planteado la hipótesis de que las puntuaciones más altas en ansiedad, ira y estado de ánimo negativo se relacionarán con una menor AED en ambos grupos (Carrillo et al. 2001). Además, se espera que la frecuencia de síntomas somáticos sea mayor en los participantes con mayor respuesta electrodérmica (Papousek, Schulter y Premsberger, 2002). 6. Analizar los efectos de un programa basado en Mindfulness en el estado de ánimo y el estado de salud a través de la utilización de medidas de auto-informe y marcadores biológicos de estrés y salud (niveles de cortisol vespertino y la CAR), en un muestra de padres y madres de personas con TEA (cuidadores/as) y padres y madres de personas con un desarrollo típico (no cuidadores/as). El objetivo secundario fue analizar la eficacia del programa para mejorar la salud y el estado de ánimo negativo en cada grupo, comparando su impacto entre ambos. Se ha hipotetizado que habrá una mejora del estado de ánimo en toda la muestra (menor ansiedad, estado de ánimo negativo, y sentimientos de ira) (Lykins y Baer 2009), así como niveles de cortisol vespertino más bajos (Lengacher et al. 2012), después de cada una de las sesiones evaluadas. Además, se espera una mejora en el estado de salud después del programa de intervención, además de una normalización de los niveles de cortisol matutinos (Branstrom, Kvillemo y Åkerstedt, 2013). Por último, se ha planteado la hipótesis de que estas mejoras en la salud y el estado de ánimo serán más pronunciadas en los/las cuidadores/as que en los no cuidadores/as después del programa, debido a los altos niveles de estrés a los que están sometidos de forma crónica los primeros. Esta hipótesis está en línea con los resultados de investigaciones previas en las que este tipo de programa se ha utilizado también en cuidadores/as (Lengacher et al 2012; Minor, Carlson, Mackenzie, Zernicke y Jones, 2006). 7. Evaluar la eficacia de un programa cognitivo-conductual en la reducción de la sobrecarga, los síntomas somáticos y la depresión, y en la mejora del estado de ánimo de cuidadores/as informales de personas con TEA. Se ha hipotetizado que los/las cuidadores/as mostrarán un menor nivel de sobrecarga inmediatamente después de la intervención y menor sintomatología somática y depresiva después de la intervención y al mes de seguimiento (Bristol, Gallagher y Holt, 1993; Hastings y Beck, 2008; Salt et al, 2002). Además, se espera una reducción significativa en el estado de ánimo negativo a lo largo de todo el programa de intervención. Discusión Los resultados de esta Tesis Doctoral ponen de manifiesto la afectación del estado de salud de los/las cuidadores/as informales de personas con TEA como consecuencia de su rol de cuidador/a, lo que se refleja tanto en los registros autoinformados como en los marcadores biológicos empleados. Tal y como se ha hipotetizado, los/as cuidadores/as presentan mayor número de síntomas somáticos y peor salud general percibida que los/as no cuidadores/as. También tienen un marcado afecto negativo y un mayor consumo de fármacos. Estos resultados se han visto reforzados por la evaluación de la CAR, un marcador biológico fiable, validado y habitualmente utilizado, del estado de salud (Fries, Dettenborn y Kirschbaum, 2009). En contraste con estudios previos (Lovell, Moss y Wetherell, 2012; Seltzer et al, 2010), los/as cuidadores/as informales de personas con TEA han mostrado una CAR más elevada que los/as no cuidadores/as. Tal y como se ha propuesto, estas diferencias podrían deberse a la anticipación de las demandas de cuidado por parte de los/as cuidadores/as. La hipótesis de la anticipación fue propuesta en una investigación de Schulz, Kirschbaum, Prüßner, y Hellhammer (1998) en relación con personas crónicamente estresadas debido a la sobrecarga de trabajo. En dicha investigación, la CAR fue mayor en aquellos participantes crónicamente estresados en comparación con los no estresados. Una investigación adicional evaluó la CAR de lunes a viernes y los fines de semana en poblaciones similares, replicando estos resultados. En este caso, los autores asociaron una mayor CAR con la anticipación de las demandas diarias (Schlotz, Hellhammer, Schulz y Stone, 2004). Estudios recientes realizados en población general también han demostrado los efectos de la anticipación de los desafíos diarios en la CAR (Wetherell, Lovell y Smith, 2014). Concretamente, se evaluó la CAR en un día normal y en un día en el que los participantes iban a ser sometidos a un estresor de laboratorio, encontrándose que la CAR era más elevada en el día en el que los participantes iban a ser sometidos al estresor en comparación con el día normal. Teniendo en cuenta que los/as cuidadores/as se enfrentan diariamente a las demandas asociadas al cuidado, dicha anticipación puede ser un estado habitual y de carácter crónico. Ello podría explicar, en parte, la elevada CAR de esta población que ha sido obtenida en dos días consecutivos. En este sentido, se ha propuesto que la CAR está estrechamente relacionada con diversos procesos que se producen al despertar, fundamentalmente con la activación de la representación de aspectos concretos de la memoria, como la percepción sobre uno mismo y la orientación en el tiempo y el espacio. De este modo, las estructuras relacionadas con los procesos de memoria, como el hipocampo, influyen directamente en el eje HHA, activando o inhibiendo su actividad (Fries et al., 2009). La anticipación de las próximas demandas diarias estaría vinculada a los procesos de memoria y la asociación entre el hipocampo y el eje HHA podría ser el mecanismo biológico que subyace a la hipótesis de la anticipación. En el contexto del cuidado, la mayor CAR en los/as cuidadores/as de personas con TEA podría ser una consecuencia de su representación de las demandas de cuidado tras el despertar. Como se ha visto anteriormente, estas personas tienen que afrontar diariamente una variedad de retos asociados con el contexto de cuidado, y obviamente, también tienen que hacer frente a otros desafíos relacionados con su vida diaria. En línea con esto, una mayor CAR podría ser un cambio adaptativo a fin de aumentar los recursos fisiológicos para enfrentar estos desafíos diarios. Sin embargo, niveles elevados de cortisol mantenidos en el tiempo de forma crónica podrían desencadenar hipercortisolemia, afectando gravemente el estado de salud (Lindfors y Lundberg, 2002; Schulz et al., 1998). Sin embargo, tal y como se ha constatado, el estrés y las demandas percibidas pueden ser moduladas por diversas variables psicológicas rasgo. En concreto, tanto la resiliencia como la IE han demostrado estar asociadas a la CAR y a las consecuencias del proceso del cuidado sobre la salud. Al igual que en una investigación previa (Bekhet, Johnson y Zauszniewski, 2012), un afrontamiento resiliente ha resultado ser un factor protector frente a los resultados de salud negativos en este colectivo. Los/as cuidadores/as más resilientes presentaron mejor percepción de salud general y unos niveles de cortisol matutinos más bajos que aquellos menos resilientes. En relación a ello, estudios previos han demostrado que los individuos altamente resilientes tienen una mayor capacidad para hacer frente a situaciones de estrés, reduciendo al mínimo las alteraciones en el funcionamiento del eje HHA (Ozbay et al., 2007). Parece probable que, en comparación con los/as cuidadores/as con menor resiliencia, los altamente resilientes perciban las demandas de cuidado menos estresantes, como consecuencia de sus recursos de afrontamiento más adaptativos. Este hecho podría estar estrechamente relacionado con sus niveles más bajos de cortisol matutino, un mecanismo biológico que puede subyacer al mejor estado de salud de este grupo. Por otra parte, la resiliencia está estrechamente relacionada con el apoyo social, lo que demuestra que las dos variables podrían interactuar para proporcionar protección contra el deterioro de la salud en esta población (Boyd, 2002). Como en el caso de la resiliencia, la IE también ha mostrado una asociación significativa con la CAR y la percepción de salud en los/as cuidadores/as, diferente en función del componente de la IE considerado. La atención a las emociones se asoció con más síntomas y peor percepción de salud general. Una mayor atención a las emociones podría incrementar procesos de rumiación, algo característico de personalidades con altos niveles de neuroticismo. Ambos constructos han sido clásicamente asociados a consecuencias negativas para la salud (Lahey, 2009; Sansone y Sansone, 2012). Debido a la alta prevalencia de afecto negativo en el contexto del cuidado informal, estar prestando constantemente atención a las propias emociones podría reforzar y magnificar esta emocionalidad negativa. Por el contrario, una alta claridad y reparación emocional podrían permitir a los/as cuidadores/as identificar y gestionar adecuadamente los estados emocionales negativos, con un continuo de adaptación que va desde la adecuada percepción de las emociones, hasta su identificación y posterior regulación. Estas habilidades disminuirían el afecto negativo. En línea con ello, la claridad y la reparación se asociaron con menores niveles de cortisol matutinos en la presente investigación. Teniendo en cuenta que el afecto negativo se ha relacionado con una mayor CAR (Polk, Cohen, Doyle, Skoner y Kirschbaum, 2005), es probable que los/las cuidadores/as con mayores capacidades de claridad y reparación emocional sufran un menor afecto negativo y, por tanto, menores niveles de cortisol matutino. Este patrón también podría explicar la mejor percepción de salud en aquellos con alta claridad y reparación y menor atención a las emociones. Por otra parte, tal y como se propone en el caso de la resiliencia, los/as cuidadores/as con una baja atención y mayor claridad y reparación emocional podrían tener mejores habilidades de regulación emocional para hacer frente de manera adaptativa al estrés asociado a la situación de cuidado, reduciéndose la percepción estresante de las demandas del cuidado. Este hecho también podría explicar la menor CAR en aquellos participantes que presentaron el patrón de EI anteriormente mencionado. Teniendo en cuenta que tanto la resiliencia como la IE son variables protectoras que fomentan un afrontamiento al estrés adaptativo, y en función de los resultados obtenidos, es plausible pensar que aquellos/as cuidadores/as más resilientes y con mayores capacidades de claridad y reparación emocional perciban las demandas del cuidado como menos estresantes. Por tanto, esta percepción puede estar relacionada con una anticipación de las demandas del cuidado más adaptativa, regulando la actividad el eje HHA, manteniendo un funcionamiento óptimo de éste. Al analizar otros factores contextuales, el apoyo institucional ha mostrado ser un factor protector para la salud en esta población, al igual que se ha descrito en cuidadores/as de personas con esquizofrenia (González-Bono, De Andrés-García, Romero-Martínez y Moya-Albiol, 2013; González-Bono, De Andrés-García y Moya-Albiol, 2012). Los/as cuidadores/as con apoyo institucional exhibieron un mejor estado de salud y una menor sobrecarga que aquellos/as sin apoyo. Por otra parte, los/las que disponían de apoyo institucional mostraron una CAR con valores dentro de la normalidad, a diferencia de los/las que no recibían dicho apoyo, que presentaron una CAR amortiguada. En este sentido, el enfoque de tratamiento multidimensional aplicado demostró una eficacia significativa, tanto en los/as cuidadores/as como en las personas dependientes. Estudios previos han hallado que este tipo de intervención es más eficaz que los tipos individuales de tratamiento aplicados de forma aislada (Singer, Ethridge y Aldana, 2007). Sin embargo, ningún estudio había evaluado nuevos enfoques de tratamiento, como las intervenciones de Mindfulness, que han demostrado ser eficaces para reducir el estrés percibido y el estado de ánimo negativo en cuidadores/as de niños con patologías crónicas, empleando para ello marcadores biológicos (Minor, Carlson, Mackenzie, Zernike y Jones, 2008). En el presente trabajo, el programa basado en Mindfulness desarrollado ha mostrado una eficacia significativa en la reducción de los síntomas somáticos y la depresión, mejorando al mismo tiempo la percepción de salud general de los/as cuidadores/as. Por otra parte, tal y como se había hipotetizado, presentaron una mejoría en el estado de ánimo tras la intervención en comparación con la línea base. Estos resultados se vieron reforzados por los obtenidos en relación a la respuesta de cortisol durante las sesiones. En concreto, los/as cuidadores/as experimentaron una reducción significativa en los niveles de cortisol en el transcurso de las sesiones, lo que demuestra el efecto positivo sobre el eje HHA de la meditación y los ejercicios realizados durante el programa de intervención. Además, mostraron reducciones más marcadas en los niveles de cortisol, el estado de ánimo negativo y en los problemas de salud que los/as no cuidadores/as. Este hallazgo es especialmente importante ya que afianza la validez de la intervención aplicada para diversas poblaciones crónicamente estresadas. En este sentido, la formación de este colectivo en los principios del Mindfulness, como vivir en el momento presente a través de una aceptación sin prejuicios, podría estar asociado directamente con la mejora del estado de salud (Oken et al., 2010). Teniendo en cuenta que la preocupación por el futuro del receptor de los cuidados, los procesos rumiativos y el afecto negativo podrían ser precursores del estrés y el deterioro de la salud, la enseñanza de nuevas habilidades de afrontamiento para hacer frente a estos factores sería particularmente eficaz en esta población. Al igual que la intervención de Mindfulness, el programa de intervención cognitivo-conductual adaptado al contexto del cuidado aplicado ha demostrado ser eficaz para reducir los problemas de salud y el estado de ánimo negativo en cuidadores/as de personas con TEA. En esta intervención, las sesiones se orientaron a enseñar habilidades específicas de afrontamiento para hacer frente al estrés derivado de la situación de cuidado. En consecuencia, podría esperarse que fortalecieran su capacidad de resiliencia y regulación emocional, ya que ambas variables han demostrado tener un efecto protector contra el deterioro de la salud en esta población. Aunque la eficacia de la intervención basada en Mindfulness y la basada en una orientación cognitivo-conductual podría ser debida a diferentes mecanismos, ambos programas estaban orientados a proporcionar diversas habilidades de afrontamiento efectivas para hacer frente al estrés de una manera adaptativa. Este enfoque ha resultado ser de gran utilidad para reducir los problemas de salud, aumentando la calidad de vida percibida de los/as cuidadores/as. En cuanto al funcionamiento del SNA, se llevó a cabo un estudio experimental con la finalidad de evaluar la respuesta electrodérmica a estresores cognitivos agudos en el contexto de laboratorio. Los/as cuidadores/as mostraron una menor respuesta electrodérmica al estrés agudo que los/as no cuidadores/as. Como se ha señalado en otros grupos de individuos crónicamente estresados, un mecanismo de habituación podría explicar estos resultados (Gump y Mathews, 1999). En muestras de niños que han sufrido maltrato o individuos con un historial de pobreza severa, se observó que la respuesta del SNA al estrés agudo estaba amortiguada (Evans y Kim, 2007; Murali y Chen, 2005). El hecho de estar sometido a altos niveles de estrés crónico podría afectar al funcionamiento del SNA, haciendo este sistema hipo-responsivo debido a un mecanismo de habituación (Carroll, Phillips, anillo, Der y Hunt, 2005; Evans y Kim, 2007; Murali y Chen, 2005). En este sentido, los resultados fueron similares cuando se utilizaron marcadores cardiovasculares para analizar la respuesta al estrés agudo en esta población (De Andrés García, Moya-Albiol y González-Bono, 2012). En este estudio, los/as cuidadores/as también mostraron menor respuesta de cortisol al estrés agudo que el grupo control cuando se aplicó el mismo protocolo de estrés, lo que demuestra que también puede existir un mecanismo de habituación en el caso del eje HHA (De Andrés-García et al., 2012). Tomado en conjunto, estos resultados indican que la respuesta adaptativa al estrés puede estar debilitada en los/as cuidadores/as, lo cual podría tener graves consecuencias para su salud a la hora de afrontar diversos factores estresantes diariamente. Explicaciones alternativas se basan en los efectos del estrés crónico en la mejora del afrontamiento adaptativo y la resiliencia para hacer frente al estrés (Gump y Mathews, 1999). Es plausible que los/as cuidadores/as desarrollen estrategias de afrontamiento más adaptativas fruto del afrontamiento constante de estresores diarios, lo cual podría reducir su necesidad de altos recursos fisiológicos para hacer frente al estrés, protegiendo su estado de salud. Esta hipótesis sería coherente con la asociación observada entre la percepción de salud y la respuesta electrodérmica, siendo una respuesta electrodérmica menor protectora del estado de salud. La principal limitación de esta Tesis Doctoral es que el diseño del estudio es transversal y correlacional, algo característico de los estudios de campo en general y de los llevados a cabo en este tipo de poblaciones en particular, lo que significa que no se puede establecer causalidad en los resultados obtenidos. Por otra parte, el tamaño relativamente pequeño de la muestra en algunos de los estudios pueden limitar la generalización de los resultados. Sin embargo, la situación de los/as cuidadores/as hace que sea extremadamente difícil establecer estudios con muestras más grandes, debido a la falta de tiempo y las obligaciones de esta población. Junto a ello, indicar que al contar con muestras biológicas, el número de participantes es adecuado, debido a la complejidad de la obtención de las mismas y al alto coste económico de su determinación. Los resultados presentados en esta Tesis Doctoral suponen un avance significativo en el estudio de las consecuencias del cuidado de personas diagnosticadas de TEA para la salud de sus cuidadores/as principales. El enfoque multidimensional en el análisis de la salud de esta población, empleando tanto medidas biológicas como auto-informadas, hace que haya sido posible evaluar su estado de salud de forma integral. Este enfoque incrementa la fiabilidad de los resultados obtenidos y proporciona información relevante acerca de los mecanismos biológicos que podrían subyacer al impacto sobre la salud de cuidar a una persona con TEA. Por otra parte, la identificación de los factores de protección, así como de riesgo, es esencial para guiar el desarrollo de protocolos de evaluación que incluyan dichas variables. Estas evaluaciones podrían proporcionar información esencial para el personal clínico sobre aquellos/as cuidadores/as en mayor riesgo de deterioro grave de la salud. La identificación de grupos de alto riesgo puede hacer posible evitar futuros problemas de salud, aplicando intervenciones psicoterapéuticas. Además, los resultados obtenidos podrían ser de utilidad para informar sobre el desarrollo de este tipo de intervenciones orientadas a reducir los problemas de salud y la percepción de estrés en esta población. Como se ha demostrado, dos tipos de intervención centradas en el manejo del estrés han sido útiles para reducir los problemas de salud, incluyendo técnicas y ejercicios orientados a la mejora de los factores que se han mostrado protectores de la salud y la reducción de los factores de riesgo. Estudios futuros deben considerar otros marcadores biológicos de salud, y otros rasgos psicológicos de esta población que podrían estar involucrados en el impacto del cuidado sobre la salud. Además, como la falta de tiempo es una característica de los/as cuidadores/as informales, la eficacia de otras modalidades de intervención debe ser analizada, por ejemplo, las orientaciones basadas en las nuevas tecnologías, conocidas como “Telesalud”. Estos enfoques innovadores podrían evitar uno de los principales obstáculos para la adherencia al tratamiento en esta población, ya que se pueden llevar a cabo desde el propio domicilio con la ayuda y guía del profesional a través de Internet. Por otra parte, investigaciones futuras deberían analizar la eficacia diferencial de diversos tipos de tratamientos o su combinación, con el fin de establecer protocolos de intervención eficaces. Finalmente, el análisis del funcionamiento del eje HHA y SNA antes y después de la implementación de las intervenciones psicoterapéuticas podría proporcionar evidencia para reforzar los resultados actuales y arrojar luz sobre la eficacia de los tratamientos en el restablecimiento del funcionamiento correcto de estos sistemas fisiológicos. Referencias Allik, H., Larsson, J.O., & Smedje, H. (2006). Health-related quality of life in parents of school-age children with Asperger syndrome or high-functioning autism. Health and quality of life outcomes, 4 (1), 1-8. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC. Bayat, M. (2007). Evidence of resilience in families of children with autism. Journal of Intellectual Disability Research, 51 (9), 702-714. Bekhet, A.K., Johnson, N.L., & Zauszniewski, J.A. (2012). Resilience in family members of persons with autism spectrum disorder: A review of the literature. 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