INTRODUCCIÓN La Obesidad es ya uno de los mayores problemas de salud pública en los países occidentales y se prevé que en un futuro cercano sea una verdadera epidemia. La naturaleza de este problema no es estética, como es habitual que se valore en nuestro entorno social. Tiene un sinfín de repercusiones. Empezando por las comorbilidades metabólicas que la acompañan, las complicaciones osteoarticulares que desencadena o simplemente el rechazo social que muchas veces genera. Todo ello sumado, da lugar a una pérdida importante de esperanza de vida y de la calidad de la misma. La consecuencia fundamental de la Obesidad y que provoca el mayor riesgo de morbilidad y, sobre todo de mortalidad, es el riesgo cardiovascular. Alteraciones como la dislipemia, la diabetes mellitus o la HTA, acompañantes frecuentes del paciente obeso y que asociadas conforman el síndrome metabólico, provocan un daño vascular que a la larga puede aumentar el riesgo cardiovascular de estos pacientes. Por otro lado, la cirugía bariátrica, desarrollada en sus fundamentos entre los años 60 y 90 del siglo XX y que, con la aparición de la laparoscopia ha experimentado una eclosión espectacular, ha surgido como una alternativa terapéutica válida para estos pacientes. Sin embargo, el objetivo final de toda intervención bariátrica no es únicamente la pérdida de peso. En nuestra opinión, éste es un objetivo secundario, ya que el principal es mejorar el riesgo cardiovascular de estos pacientes y, por añadidura, su esperanza de vida. Esto se consigue mejorando la HTA, las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado (prediabetes o diabetes mellitus) o la dislipemia como elementos formadores del síndrome metabólico. Estas entidades metabólicas tienen un reflejo bioquímico que se puede medir en sangre (glucemia, insulinemia, niveles de triglicéridos o de lipoproteínas de colesterol…) o en la exploración física con la toma de Presión Arterial mediante esfingomanómetro. Los cambios ponderales a largo plazo, producidos después del bypass gástrico están bien estudiados, pero falta ver la evolución de estos parámetros bioquímicos más allá de los dos primeros años de la intervención. Nuestro objetivo al realizar esta tesis es evaluar la variación de estos parámetros (especialmente los denominados metabólicos) entre el estado basal del paciente (al principio del tratamiento) y después de la intervención. Y fundamentalmente, si esta variación se mantiene a largo plazo, es decir, a los cinco años de la intervención. No se trata de evaluar a los pacientes diabéticos o dislipémicos, si no de evaluar a la cohorte completa de pacientes intervenidos entre dos momentos de tiempo y valorar si existe un beneficio metabólico que se mantiene a largo plazo y que redundará en un menor riesgo cardiovascular en estos pacientes. Si logramos mejorar el estado metabólico de nuestros pacientes y, además, esta mejora se mantiene a largo plazo, no sólo estamos mejorando su calidad de vida, sino que estaremos dándoles años de esperanza y de calidad de vida por la reducción del riesgo cardiovascular. HIPOTESIS DE TRABAJO En esta tesis nos planteamos la siguiente hipótesis: “con una intervención quirúrgica bariátrica (bypass gástrico laparoscópico), se puede conseguir y mantener una reducción ponderal significativa en pacientes con obesidad tipos II (con comorbilidad asociada), III y IV. Y si, al mismo tiempo, se logran mejorar los factores de riesgo cardiovascular y metabólico presentes en estos pacientes y, por tanto, reducir su morbimortalidad cardiovascular. Finalmente y, tal vez lo más importante, si esta reducción ponderal y mejora de parámetros metabólicos y bioquímicos se mantiene a largo plazo (5 años después de la intervención).” OBJETIVOS Nos planteamos un estudio prospectivo en pacientes con Obesidad grados II, III y IV a los que se somete a una intervención quirúrgica bariátrica (bypass gástrico laparoscópico) con seguimiento posterior de 5 años y en los que valoramos los siguientes objetivos: Objetivo principal: Conseguir una reducción significativa de los parámetros metabólicos asociados a la obesidad mórbida (parámetros de metabolismo hidrocarbonado y resistencia a la insulina, alteraciones lipídicas e hiperlipoproteinemia, alteración hepática, marcadores de inflamación crónica y otros parámetros de riesgo cardiovascular emergente) después de la intervención quirúrgica. Conseguir que esta reducción significativa se mantenga a largo plazo (5 años). Además de lograr una reducción significativa, debemos conseguir que los valores de los parámetros estén dentro de la normalidad a largo plazo. El fin es lograr reducir a largo plazo la alta mortalidad cardiovascular precoz de estos pacientes. Objetivos secundarios: a) Conseguir una reducción de peso corporal y de IMC significativa frente al basal (previo a la intervención) y que dicha reducción se mantenga a largo plazo. Lograr que los pacientes alcancen un IMC inferior a 35 kg/m2 y/o un % de Sobrepeso Perdido de, al menos, un 50%. b) Conseguir que la intervención quirúrgica sea segura en términos de morbimortalidad quirúrgica. La morbilidad debe ser inferior a un 10 % y la mortalidad inferior a un 1%. c) Conseguir que los pacientes no presenten repercusiones nutricionales ni en los niveles de micronutrientes a largo plazo consecuencia de la malabsorción provocada por el bypass. d) Evaluar la presencia de Síndrome Metabólico en nuestros pacientes y si se logra una curación o remisión del mismo a largo plazo después de la intervención quirúrgica. e) Evaluar en el grupo de pacientes en los que no se logra una pérdida ponderal adecuada (%SPP<50%) si se logra una mejoría bioquímica significativa de los parámetros de riesgo cardiovascular a largo plazo. Especialmente los relacionados con la resistencia a la insulina y la dislipemia aterogénica. Comparar los resultados metabólicos obtenidos en estos pacientes con los obtenidos en pacientes con pérdida ponderal adecuada. f) Evaluar en el grupo de “obesos sanos” (sin factores de riesgo cardiovascular en el momento del diagnóstico de obesidad) la evolución de los parámetros bioquímicos metabólicos. Comparar los resultados metabólicos obtenidos en estos pacientes con los obtenidos en pacientes “obesos patológicos”. g) Evaluar si existe una correlación entre la pérdida de peso y la variación en los parámetros metabólicos. También si existe correlación entre el peso final y los parámetros metabólicos basales. Evaluar si existe correlación entre la variación de los índices de resitencia a la insulina (HOMA-IR) y la variación del resto de parámetros metabólicos. Estudio de determinados parámetros de riesgo cardiovascular emergente (fracción C3 del complemento, lipoproteína a, homocisteína, PCR ultrasensible, ferritina). MATERIAL Y MÉTODO POBLACIÓN DE PACIENTES Incluimos a todos los pacientes intervenidos por Obesidad y a los que se realizó un bypass gástrico laparoscópico entre enero de 2006 y junio de 2009, de tal forma que se trata de pacientes con un seguimiento mínimo de cinco años. En definitiva, se trata de una cohorte de 96 pacientes. Criterios de inclusión. Definimos un grupo de pacientes diagnosticados de obesidad grados II (con comorbilidad grave), III y IV en nuestro centro e intervenidos de forma consecutiva, siéndoles realizado un bypass gástrico laparoscópico. Se incluyen pacientes con Obesidad tipo II (IMC entre 35 y 40 kg/m2) con comorbilidades asociadas o bien Obesidad tipos III y IV (IMC por encima de 40 kg/m2). Se trata de pacientes en edad adulta (18-65 años). Todos los pacientes cumplen con los criterios de selección ya detallados en la introducción, establecidos por las sociedades científicas internacionales y plasmados por la Sociedad Española de la Cirugía de la Obesidad en la Declaración de Salamanca de 2003. Recordemos que las indicaciones de cirugía bariátrica son: pacientes con un perfil psicológico adecuado en quienes haya fracasado el tratamiento conservador supervisado; con IMC igual o superior a 40 kg/m2 o bien IMC superior a 35 si se asocian comorbilidades mayores (Enfermedad coronaria; Dislipemia; Diabetes Mellitus tipo 2; HTA; Transtorno del sueño; Osteoartropatía; Repercusión laboral y/o social). Criterios de exclusión. Se excluyen los pacientes sometidos en dicho periodo a otras técnicas de cirugía bariátrica (banding gástrico o gastrectomía tubular) y aquellos pacientes sometidos a bypass gástrico después de otra cirugía bariátrica (cirugía bariátrica de revisión). Tras la recogida de datos inicial se han excluido del estudio aquellos pacientes de los que no teníamos datos analíticos suficientes. Por este motivo hemos excluido a seis pacientes de los 96 iniciales. Debemos insistir en que no se trata de pacientes perdidos en el seguimiento, ya que todos han sido seguidos. Se han excluido al faltar datos analíticos fundamentales para el estudio. Por tanto, quedan 90 pacientes para el análisis definitivo. Nuestra población de pacientes. Con los criterios anteriormente expuestos se han incluido entre enero de 2006 y junio de 2009 un total de 90 pacientes. Se trata de 74 mujeres y 16 hombres de 42,5 + 9,7 años (rango 18-60). Presentan una talla de 162,4 + 7,6 cm (rango 144-180) y un peso de 127,2 + 19,5 kg (rango 88-187). El IMC de nuestra población fue de 48,2 + 6,7 kg/m2 (rango 37,1-65,3). Los pacientes son remitidos al hospital al Servicio de Endocrinología. Se realiza una primera historia clínica, realizando una valoración antropométrica inicial y se solicita estudio bioquímico inicial completo. Los pacientes que cumplen con los criterios de selección son incluidos en un protocolo de dieta de muy bajo contenido calórico (VLCD). Los pacientes que consiguen una pérdida de un 10% de su peso máximo (llegada a endocrinología) son remitidos para cirugía bariátrica. Recogida de datos. En el momento de la primera llegada del paciente a Endocrinología se realiza una valoración antropométrica inicial y se solicita una analítica con los parámetros bioquímicos del estudio. Todos los datos se incluyen en una ficha de recogida de datos. En la intervención quirúrgica recogeremos datos relacionados con la misma (duración, incidencias intraoperatorias, etc.) y con el postoperatorio (complicaciones, estancia y mortalidad). Los mismos datos antropométricos y bioquímicos se recogen al año de la intervención, a los 2-3 años y a los 5 años de la intervención, que hemos considerado el punto final del estudio. MATERIAL Material quirúrgico. Es necesario contar con un quirófano de tecnología avanzada, preparado para la realización de cirugía laparoscópica. Debemos contar con: una mesa quirúrgica adaptada para soportar pesos; un monitor; una cámara; una fuente de luz; un insuflador; una óptica de laparoscopia; una aguja de Veress para instaurar el neumoperitoneo; unos trócares de acceso a cavidad; instrumental laparoscópico; un sistema de irrigación-aspiración; instrumental de tracción, disección y corte; un separador; sistemas de sutura (porta-agujas para sutura manual, suturas manuales, bajanudos, suturas mecánicas); fuentes de energía y otros instrumentales (sonda-balón como tutor para la transección gástrica; endo-finger; drenaje Jackson-Pratt). Técnica quirúrgica. La técnica quirúrgica empleada ha sido el bypass gástrico laparoscópico. El paciente se coloca en posición de litotomía modificada, con los miembros inferiores en abducción con ligera flexión. Empleamos seis puertas de trabajo: dos centrales (xifoidea y en línea media a unos 11 cm del xifoides) de 10 mm y cuatro laterales en hipocondrio derecho e hipocondrio izquierdo (1 cm debajo de la arcada costal) y en vacío derecho y vacío izquierdo de 12 mm. En un primer tiempo se realiza el pie de asa. Localizamos el ángulo de Treitz. Contamos unos 80-90 cm de yeyuno y se realiza la sección del mismo con endograpadora con carga vascular de 60 mm de longitud. En el asa eferente contamos unos 200-220 cm de longitud. Se realiza una anastomosis yeyuno-yeyunal latero-lateral, con endograpadora con carga vascular de 45 mm. De esta forma queda confeccionado el pie de asa. Se cierra el ojal de entrada de la endograpadora con sutura continua de monofilamento de reabsorción lenta de 3/0. Finalmente se cierra el ojal mesentérico entre las dos asas de intestino delgado anastomosadas con sutura continua de hilo trenzado irreabsorbible de 2/0 (seda) con el objeto de evitar futuras hernias internas. En un segundo tiempo se confecciona la gastroplastia y la anastomosis gastroyeyunal. Se iseca el ángulo de His hasta alcanzar la grasa retroperitoneal. Se diseca la curvadura menor gástrica entre la segunda y la tercera rama vascular proveniente de la arteria coronaria estomáquica hasta acceder a la transcavidad de los epiplones. Se realiza la primera sección gástrica transversal en curvadura menor con endograpadora. Para completar la confección de la gastroplastia se secciona el estómago desde el final de la grapada anterior y en sentido ascendente. Se confecciona la anastomosis gastro-yeyunal terminolateral con endograpadora con carga intestinal de 45 mm. Finalizamos la intervención realizando hemostasia de las líneas de sutura y colocando un drenaje tipo Jackson-Pratt. VARIABLES A ESTUDIO Se trata de parámetros antropométricos, parámetros relacionados con la intervención quirúrgica y parámetros bioquímicos. Dentro de estos últimos están los relacionados con el riesgo cardiovascular (del metabolismo hidrocarbonado, lípidos, factores de riesgo cardiovascular emergentes y de inflamación crónica), los relacionados con la afectación hepática y los relacionados con las repercusiones del bypass como técnica malabsortiva (marcadores nutricionales, del metabolismo férrico, fosfocálcico, vitamina B12, magnesio, etc.). Parámetros antropométricos determinados. A la llegada del paciente al servicio de Endocrinología se realiza una evaluación antropométrica inicial (edad, sexo, peso, talla e IMC). Posteriormente a la intervención se ha determinado peso e IMC al año, dos años, tres años, cuatro años y cinco años. A partir del peso y talla se calculó el Índice de Masa Corporal de acuerdo a la fórmula: Índice Masa Corporal (IMC) = Peso en Kg / (Talla en metros)2 Para evaluar la pérdida de peso hemos empleado el porcentaje de exceso de peso perdido (%SPP). En nuestro estudio definiremos como fracaso (en términos de pérdida ponderal) a aquellos pacientes que no alcancen una pérdida de sobrepeso de un 50%. No utilizaremos el IMC final, ya que pacientes con obesidad extrema (IMC superiores a 60) pueden alcanzar un resultado excelente aunque su IMC final puede ser superior a 35 kg/m2. Parámetros relacionados con la intervención quirúrgica. En este estudio no sólo se pretende evaluar la eficacia de la técnica a largo plazo, sino que también queremos evaluar si la intervención es segura en términos de morbimortalidad. Como parámetros intraoperatorios recogeremos el tiempo quirúrgico de duración de la intervención, la longitud de las asas del bypass y las incidencias intraoperatorias. Como parámetros postoperatorios hemos recogido la estancia postoperatoria, la tasa de morbilidad postoperatoria y la mortalidad operatoria. Parámetros bioquímicos determinados. A todos los pacientes se les ha realizado la determinación de estos parámetros bioquímicos en cuatro momentos determinados. - Antes de la intervención. A la llegada del paciente a endocrinología en un primer momento, correspondiente a su situación basal, estando entonces en su peso máximo. - Al año de la intervención - Entre los dos y tres años de la intervención. Coincide con el momento de mayor pérdida de peso. - A los cinco años de la intervención. Consideramos este momento ideal para evaluar los resultados metabólicos a largo plazo. Evaluamos los siguientes parámetros: 1) Valoración de factores de riesgo cardiovascular: - Valoración de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, resistencia insulínica e hiperinsulinismo en la obesidad mórbida. Se han estudiado las modificaciones en los parámetros del metabolismo hidrocarbonado (glucemia y HbA1c) y marcadores de resistencia a la insulina (insulinemia en ayunas, HOMA-IR y SHBG). Recientemente se ha propuesto la determinación de la fracción C3 (C3) del complemento como marcador de resistencia a la insulina. - Valoración del perfil lipídico. Estudiamos los siguientes parámetros: Colesterol total, colesterol LDL (c-LDL) y colesterol HDL (c-HDL) y Triglicéridos. Además se evalúan Apolipoproteínas A1 y B y el cociente ApoB/Apo A1. - Estudio de Factores de riesgo cardiovascular emergentes. En los últimos años ha surgido una serie de parámetros de Riesgo Cardiovascular (RCV) denominados emergentes. El objeto de su estudio es encontrar parámetros que nos diferencien a pacientes con RCV elevado, aunque no presenten otros factores de riesgo. Entre ellos hemos evaluado la Lipoproteína a y la homocisteína. - Marcador del estado inflamatorio. La Obesidad va ligada en muchos pacientes a la presencia del Síndrome Metabólico. Esta situación genera en el paciente un estado inflamatorio crónico que dará lugar a una serie de repercusiones cardiovasculares. Existe una serie de marcadores biológicos de estado inflamatorio, como es la presencia de concentraciones elevadas de proteínas inflamatorias como la proteína C reactiva (PCR). 2) Parámetros de afectación hepática. Como método bioquímico indirecto de la afectación hepática por la obesidad se ha realizado la determinación de una serie de enzimas. Éstas son: glutamato piruvato transaminasa o alanin-aminotransferasa (ALT/GPT); transaminasa oxalacética glutámica o aspartato-aminotransferasa (AST/GOT); gamma-glutamil-transferasa (GGT); fosfatasa alcalina sérica (FA) y lactato deshidrogenasa (LDH). 3) Marcadores nutricionales. La valoración del estado nutricional del paciente se puede hacer a través del estudio del compartimento proteico visceral, representado por la concentración plasmática de las proteínas circulantes. Éstas son fundamentalmente pro¬teínas de síntesis hepática: albúmina, transferrina, proteína ligadora de retinol (RBP) y prealbúmina. - Metabolismo del hierro y sus depósitos. Uno de los metabolismos potencialmente afectables por el bypass gástrico es el del hierro, por lo que realizaremos determinaciones de hierro sérico, ferritina, transferrina e Índice de saturación de transferrina. - Determinación de ácido fólico y vitamina B12 - Metabolismo fosfocálcico. Determinación de Magnesio. Realizamos medición de calcio y magnesio en suero así como de Vitamina D-25 y parathormona intacta. Esto es relevante a largo plazo por la pérdida de calcio y vitamina D por la malabsorción debida al bypass, lo que puede condicionar un hiperparatirioidismo secundario y un deterioro óseo. MÉTODO Programa estadístico. El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa de estadística Stastistical Package for the Social Sciences (SPSS) en su versión 15.0 para Windows. Estimación del tamaño muestral. Se realizó una estimación del tamaño muestral en el que fijamos un error tipo α del 5% y un poder estadístico (1-β) del 80% para muestras pareadas en todos los casos. Las diferencias entre las medias y el error estándar se definieron en base a la bibliografía de referencia. Como variables de referencia tuvimos en cuenta a la glucosa, la insulina, factor C3 del complemento y la ferritina. El tamaño muestral necesario para detectar diferencias de medias de 5 mg/dl con una desviación estándar de 12 mg/dl para la glucosa fue de 47. En el caso de la insulina, si fijamos una diferencia de medias de 3 µU/ml y una desviación estándar de 8 µU/ml, obtenemos un tamaño muestral de 57. Y para la ferritina y el C3 asumimos una diferencia de medias de 10 unidades con una desviación estándar de 25, lo que nos sugiere un tamaño muestral de 51 pacientes. En nuestro estudio, todos los tamaños muestrales obtenidos para cada parámetro son superiores a dicho nivel. Estadística descriptiva. Cálculo de los resultados. En las variables cualitativas (complicaciones postoperatorias, presencia de HTA, presencia de Síndrome Metabólico, etc.) los datos se han expresado como porcentajes, presentando además la frecuencia. En las variables cuantitativas (peso, talla, IMC, parámetros bioquímicos, etc.) hemos diferenciados las variables con una distribución normal (paramétricas) de las que no la siguen (no paramétricas). Las variables no paramétricas son la determinación de triglicéridos en sangre y la lipoproteína a. El resto de las variables, tanto antropométricas como bioquímicas, sigue una distribución normal. En las variables paramétricas, los resultados se expresan como media ± desviación estándar. En caso de parámetros que no siguen una distribución normal empleamos la mediana y los cuartiles 25 y 75. Estadística inferencial. El principal objetivo de esta tesis es evaluar los resultados de la intervención quirúrgica comparando la situación basal con los diferentes momentos medidos en el postoperatorio. Evidentemente, es fundamental evaluar si existen diferencias entre los resultados preoperatorios y los postoperatorios y, si éstos se mantienen a largo plazo, es decir a 5 años. Fundamentalmente se trata de valorar si existen diferencias significativas entre el estado basal de cada parámetro y las determinaciones en el postoperatorio. Especialmente importante es conocer si estas diferencias se mantienen a largo plazo (cinco años). Y también si existen diferencias entre los valores obtenidos en los primeros años de seguimiento y los obtenidos a los cinco años. Esto permitiría valorar si existe una pérdida del efecto metabólico del bypass. Para el análisis estadístico comparativo entre los resultados de los parámetros obtenidos antes de la intervención y después (a 1 año, 2-3 y 5 años) hemos realizado una comparación mediante un ANOVA de 1 vía de medidas repetidas, seguida de un test post hoc de Bonferroni. El nivel de significación estadística utilizado será , existiendo diferencias significativas cuando p < 0,05. Para el estudio del Síndrome Metabólico, se han presentado los resultados en forma de tablas de contingencia para cada uno de los cuatro parámetros del SM (glucemia, HDL-c, triglicéridos e HTA) y para el propio SM. Posteriormente se ha realizado una Chi cuadrado de Pearson para establecer si existen diferencias significativas. El nivel de significación estadística utilizado será p < 0’05. Para el estudio de los pacientes “Obesos sanos” (aquellos obesos mórbidos que no presentan Síndrome Metabólico al inicio) y de los pacientes con fracaso en la pérdida de peso hemos realizado una comparación mediante un ANOVA de 1 vía de medidas repetidas, seguida de un test post hoc de Bonferroni. Finalmente, para realizar la comparación entre los resultados de dos grupos (obesos sanos frente a obesos patológicos o pacientes con fracaso en la pérdida de peso frente a pacientes con pérdida adecuada) emplearemos una prueba T para igualdad de medias. El nivel de significación estadística utilizado será p < 0’05. Correlación de los parámetros estudiados. Para completar nuestro estudio, hemos querido evaluar la correlación de la pérdida de peso con las variaciones de los parámetros bioquímicos estudiados, la correlación del peso a los 5 años con los parámetros basales y finalmente la correlación de la variación de la resistencia a la insulina con la variación de los parámetros. Hemos buscado la correlación bivariada entre los parámetros comparados. La asociación entre variables se determinó mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Posteriormente, las correlaciones que fueron significativas se introdujeron en un modelo de regresión lineal multivariante. Finalmente se selecciona aquel modelo que tiene una R cuadrado corregida superior, es decir, que explica mejor la variable dependiente. RESULTADOS RESULTADOS POSTOPERATORIOS INMEDIATOS. MORBIMORTALIDAD. Los 90 pacientes fueron intervenidos siendo realizado un bypass gástrico laparoscópico. Todos fueron intervenidos mediante laparoscopia y no fue necesario convertir a laparotomía a ningún paciente. El tiempo medio de duración de la intervención fue de 206,7±46,2 minutos. La tasa de incidencias intraoperatorias fue de 6,7% (6 pacientes) y se pudieron resolver todas mediante laparoscopia. En la serie estudiada no ha habido ningún caso de fuga anastomótica ni de Tromboembolismo Pulmonar. No hubo ningún fallecimiento postoperatorio en la serie. La mortalidad postoperatoria ha sido 0%. PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS. Peso e IMC. Los dos parámetros siguen un comportamiento similar. Existe un descenso significativo cuando se comparan los resultados en el seguimiento, tanto inicial como a 5 años, con los basales. Sin embargo, existe una recuperación ponderal estadísticamente significativa a cinco años respecto a los datos obtenidos en el seguimiento inicial. Dicha recuperación ponderal es de un 4,5% respecto al momento de peso mínimo (los 2 años postoperatorios). En términos de IMC la recuperación es de un 5,5%. %SPP. El %SPP medio a cinco años ha sido de 67,8%. Al realizar el ANOVA de 1 vía con los resultados de este parámetro en los tres momentos de seguimiento encontramos diferencias significativas, con un descenso significativo en el resultado a 5 años. Este descenso en el resultado del %SPP es de un 11,3% respecto al momento de peso mínimo (los 2 años postoperatorios). Un 21,1% de los pacientes (19 casos) presentó un %SPP inferior a un 50% a los cinco años, lo que se considera como fracaso en la pérdida de peso. Por tanto, un 78,9% presentó una pérdida de peso adecuada (superior al 50%) a los cinco años de la intervención. PARÁMETROS DE METABOLISMO HIDROCARBONADO Existe una mejoría muy significativa en todos los parámetros analizados, tanto del metabolismo hidrocarbonado como de los marcadores de resistencia a la insulina respecto a la situación basal (p<0,001 para todas las variables). Además después de la intervención quirúrgica, tanto a corto plazo (primer año y a los 2-3 años) como a largo plazo (5 años) no detectaron diferencias significativas entre los periodos post cirugía, es decir, no existen modificaciones en estos parámetros a largo plazo, respecto a los resultados obtenidos en los primeros años de seguimiento. Tanto la glucemia basal como la HbA1c parten de niveles basales medios que se encuentran por encima de los valores máximos de la normalidad. En ambos existe un descenso significativo de las cifras medias al año de la intervención. Este descenso se mantiene a medio (2-3 años) y largo plazo (5 años), no existiendo diferencias significativas entre las medidas tomadas en el seguimiento. La insulinemia y el HOMA-IR (principal valor de medida de la resistencia a la insulina) también muestran niveles basales medios que se encuentran muy por encima de los valores máximos recomendables. En ambos encontramos un descenso significativo que se mantiene a largo plazo, sin variaciones significativas. Respecto a SHBG, aunque sus niveles basales medios son normales, existe un ascenso significativo en sus cifras, que se mantiene a largo plazo. La fracción C3 del complemento sigue un comportamiento similar al resto de parámetros analizados en esta sección. Presenta un descenso significativo al año de la intervención que se mantiene sin variaciones significativas a medio y largo plazo. La glucemia descendió un 20% respecto a la situación basal, la HbA1c mejoró en un 10% aunque más llamativos fueron los cambios en la insulina y en los marcadores de resistencia a la insulina. En este caso, la insulina descendió de promedio entre los tres periodos de tiempo analizados post cirugía en un 66%, el HOMA-IR se redujo un 73%, el C3 un 24,6% y el SHBG presentó un ascenso de un 85%. En todos los parámetros los cambios ya se habían manifestado al año y se mantuvieron durante el periodo de seguimiento. Influencia sobre Resistencia a la Insulina (RI) Respecto a la resistencia a la insulina encontramos una tasa de remisión (normalización de los parámetros bioquímicos) de un 88,7% a los 5 años cuando consideramos la insulinemia como parámetro o de un 89,6% cuando consideramos el HOMA-IR. Influencia sobre la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM tipo 2). Definimos la remisión de la DM tipo 2 cuando el paciente presenta cifras de glucemia normales sin necesidad de tomar medicación. Encontramos una tasa de remisión (normalización de la glucemia plasmática por debajo de 100) de un 64,3% (9 de los 14 pacientes). Un 21,4% mejoró las cifras plasmáticas (entre 100 y 125 mg/dl) pasando a presentar Glucemia alterada en Ayunas (GAA). Un 14,3% (2 pacientes) seguía presentando una glucemia por encima de 125 mg/dl, aunque las cifras plasmáticas habían mejorado respecto al basal. En resumen, un 85,7% de los pacientes DM2 dejó de serlo (12 de 14 pacientes). Respecto a los pacientes con Glucemia Alterada en Ayunas (GAA), el 100% de ellos normalizó las cifras de glucemia plasmática, pasando a estar por debajo de 100 mg/dl. Ninguno de los 57 pacientes con cifras de glucemia normal al inicio del estudio desarrolló GAA ni DM2 a los 5 años. PARÁMETROS DE PERFIL LIPÍDICO Colesterol Total (CT) y Colesterol LDL (c-LDL). En ambos parámetros existe un descenso significativo de los valores al comparar la situación basal (antes de la intervención) con los obtenidos después de la intervención quirúrgica, tanto a corto plazo (primer año y a los 2-3 años) como a largo plazo (5 años). En el seguimiento postoperatorio, en los valores de CT existe una diferencia significativa entre todos los grupos. Encontramos un ascenso significativo de las cifras a largo plazo cuando se comparan con los resultados del seguimiento precoz. Sin embargo, los resultados a largo plazo se encuentran dentro del rango de normalidad (por debajo de 200 mg/dl). En el seguimiento postoperatorio, en los valores de c-LDL existe un ascenso significativo de las cifras a 5 años cuando se compara con los resultados obtenidos en el seguimiento de un año y 2-3 años. Al igual que en los valores de CT, las cifras a 5 años se encuentran en el rango de normalidad. Dislipemia aterogénica. Colesterol HDL (c-HDL) y Triglicéridos (TG). En ambos parámetros encontramos una diferencia significativa entre los valores obtenidos en situación basal (antes de la intervención) y los obtenidos después de la intervención quirúrgica, tanto a corto plazo (primer año y a los 2-3 años) como a largo plazo (5 años). Encontramos un ascenso progresivo de las cifras de c-HDL en el seguimiento postoperatorio. Existe un ascenso significativo de las cifras obtenidas en el primer y el 2º-3er año. No existieron diferencias al comparar estos grupos con el de seguimiento a los 5 años. En los valores de TG encontramos una diferencia significativa entre los valores obtenidos en situación basal y los obtenidos en los tres momentos del seguimiento. Sin embargo, no existe diferencia significativa entre los grupos de seguimiento postoperatorio. Las cifras de TG se mantienen estables y sin variaciones significativas a largo plazo. Apolipoproteína A1 (ApoA1), Apolipoproteína B y Cociente Apolipoproteína B/Apolipoproteína A1. En los tres parámetros encontramos una diferencia significativa entre los valores obtenidos en situación basal (antes de la intervención) y los obtenidos después de la intervención quirúrgica, tanto a corto plazo (primer año y a los 2-3 años) como a largo plazo (5 años). En los valores de ApoA1 existe una diferencia significativa entre todos los grupos en el seguimiento postoperatorio con un ascenso progresivo de las cifras. En el seguimiento postoperatorio, en los valores de ApoB existe un descenso significativo de las cifras a 5 años cuando se compara con los resultados obtenidos en el seguimiento de un año y 2-3 años. Encontramos un descenso progresivo significativo de los valores del cociente ApoB/A1 en el seguimiento postoperatorio. Aunque no encontramos diferencias al comparar los grupos de seguimiento precoz con el de seguimiento a los 5 años. Influencia sobre dislipemia. Respecto a la hipercolesterolemia (colesterol total por encima de 200 mg/dl) encontramos una tasa de remisión (normalización de los parámetros bioquímicos) de un 70% a los 5 años. El 100% de los pacientes con elevación de c-LDL (>160 mg/dl) normaliza las cifras cuando se miden 5 años después de la intervención. El 54,8% de los pacientes con descenso de c-HDL (por debajo de 40 mg/dl en hombres o de 50 en mujeres) normaliza las cifras a los cinco años. Respecto a las cifras de triglicéridos, el 80,6% de los pacientes que las tenía alteradas (por encima de 150 mg/dl) las normalizó. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EMERGENTES En los últimos años ha surgido una serie de parámetros de Riesgo Cardiovascular (RCV) denominados emergentes. Entre ellos hemos evaluado la Lipoproteína a y la homocisteína. Lipoproteína a (Lp(a)). Aunque existe un descenso aparente de las cifras de lipoproteína a y al realizar una ANOVA de 1 vía encontramos diferencias significativas, al comparar entre grupos sólo existen diferencias significativas entre la situación basal y los resultados obtenidos en el primer año. A largo plazo no encontramos diferencias significativas respecto al resultado basal ni entre grupos. Los valores basales de Lp(a) se encuentran en el límite alto de la normalidad. Homocisteína. No existen diferencias significativas entre los resultados obtenidos en situación basal y el resto de resultados en el seguimiento. Los valores de homocisteína se encuentran por encima de los niveles de normalidad tanto en situación basal como en el seguimiento. MARCADOR DE ESTADO INFLAMATORIO DE BAJA INTENSIDAD Encontramos una mejoría significativa de los parámetros analizados en situación basal, cuando se comparan con los obtenidos después de la intervención quirúrgica, tanto a corto plazo (primer año y a los 2-3 años) como a largo plazo (5 años). Cuando comparamos entre los grupos después de la intervención, no existen diferencias significativas entre ellos. Es decir, no existen variaciones en este parámetro a largo plazo respecto a los resultados obtenidos en los primeros años de seguimiento. PARÁMETROS DE AFECTACIÓN HEPÁTICA Cuando valoramos las enzimas hepáticas relacionadas con la afectación hepática por la obesidad (GPT, GGT y LDH) encontramos que existe una mejoría significativa de los parámetros analizados en situación basal cuando se comparan con los obtenidos después de la intervención quirúrgica, tanto a corto plazo (primer año y a los 2-3 años) como a largo plazo (5 años). En las enzimas GOT y FA no hemos encontrado diferencias significativas. Es decir, no se modifican con la intervención quirúrgica. PARÁMETROS DE ESTADO NUTRICIONAL Cuando valoramos marcadores nutricionales a largo plazo (albúmina y transferrina) encontramos que a pesar de existir diferencias en la comparación mediante una ANOVA de 1 vía, no existen diferencias a largo plazo en el caso de la albúmina o bien, existe un aumento significativo en el caso de la transferrina. En los marcadores nutricionales de vida media corta (RBP y prealbúmina) también encontramos diferencias en la comparación mediante ANOVA de 1 vía. Sin embargo, estas diferencias son a favor de un aumento a largo plazo en el caso de la RBP. En el caso de la prealbúmina no encontramos variaciones a largo plazo respecto al basal. En ninguno de los parámetros nutricionales estudiados, los niveles se encuentran por debajo de la normalidad, a pesar de las posibles oscilaciones. No se observa malnutrición proteica a largo plazo, a pesar del componente malabsortivo del bypass gástrico. PARÁMETROS DE MICRONUTRIENTES Metabolismo del hierro y sus depósitos. En lo referente al hierro sérico, aunque la comparación mediante el ANOVA de 1 vía resulta significativa (p=0,002), sólo encontramos diferencias significativas entre el hierro sérico basal y el del primer año. A partir del primer año los valores se recuperan. El resto de determinaciones no presenta diferencias significativas entre sí. Ninguno de los valores se encuentra por debajo del nivel considerado como normal. Sin embargo, al analizar los depósitos de hierro (ferritina) sí encontramos un descenso significativo progresivo de las cifras, siendo todos los grupos diferentes entre sí. En cuanto al ISTR, también encontramos diferencias significativas entre los datos obtenidos a los 5 años respecto al basal, con un descenso significativo de las cifras. Ácido fólico y vitamina B12. Al analizar las cifras de ácido fólico, aunque existen diferencias significativas entre grupos, los niveles en el seguimiento son siempre superiores al basal. De hecho, los niveles de ácido fólico a largo plazo son significativamente mayores que los basales. Respecto a los niveles de vitamina B12, existe un descenso significativo de las cifras a los cinco años de seguimiento cuando se comparan frente al basal. No existen diferencias entre los restantes grupos. Es decir, las cifras se mantienen en el seguimiento inicial con un descenso significativo a largo plazo. Magnesio. Encontramos diferencias significativas en los niveles de este parámetro cuando comparamos los valores obtenidas a 5 años frente a los basales y al resto de mediciones en el seguimiento. Existe un descenso significativo a largo plazo. Metabolismo fosfo-cálcico. Respecto al calcio, el análisis inicial mediante una ANOVA de una vía resulta estadísticamente significativo, pero al valorar los resultados entre grupos encontramos que no existen diferencias significativas entre las determinaciones basales y las obtenidas a 5 años. De hecho, los niveles de calcemia se mantienen estables a lo largo del seguimiento. En las cifras de vitamina D encontramos unos niveles basales por debajo de la normalidad. El análisis mediante ANOVA resulta significativo y, al comparar entre grupos, existen diferencias entre los niveles basales y los obtenidos en el seguimiento a un año y a 2-3 años. Las diferencias no son significativas a largo plazo. Los niveles de vitamina D en el seguimiento están por encima de los basales. Por último reseñar la evolución de la hormona paratiroidea (PTH) con una elevación progresiva y estadísticamente significativa de los niveles. Existe una diferencia significativa entre los niveles basales y los resultados a 2-3 años y a 5 años. De hecho, los resultados obtenidos en la medición de PTH a los cinco años se encuentran por encima del nivel máximo normal. SÍNDROME METABÓLICO (SM) Atendiendo a los criterios de la IDF detallados en la introducción de esta tesis, de los 90 pacientes estudiados, 66 (73,3%) presentaban SM al inicio del estudio. Obtenemos una tasa de normalización de Síndrome Metabólico a los 5 años de un 77,3% (51 pacientes de 66). Ningún paciente sin SM al inicio lo ha desarrollado a los cinco años de la intervención. ESTUDIO DE LOS PACIENTES “OBESOS SANOS” Uno de los grupos de pacientes que actualmente está siendo objeto de estudio es el de “obesos sanos”. Es decir, aquellos que, a pesar de la obesidad no han desarrollado alteraciones metabólicas ni cardiovasculares. Para definir el grupo de obesos sanos hemos tomado como referencia la presencia de Síndrome Metabólico (SM). De acuerdo a este criterio, definiremos a los pacientes obesos sanos a aquellos sin criterios al inicio del estudio de SM. Son 24 pacientes. Si fuéramos estrictos con este criterio, deberíamos considerar como Obesos Sanos a los que no presentasen ningún criterio diagnóstico de SM. En este caso sólo encontraríamos a 4 pacientes. Hemos evaluado el estado basal de los pacientes obesos sanos y la evolución de los principales parámetros metabólicos después de la intervención. Al analizar los principales parámetros de riesgo metabólico en los pacientes obesos sanos, observamos que su comportamiento es similar al presentado en la población global. Existe una mejoría muy significativa en todos los parámetros analizados. Los pacientes obesos sanos presentan un estado basal de resistencia a la insulina y de inflamación crónica a pesar de no cumplir criterios de SM. En ellos vemos la misma evolución a que presentan los parámetros metabólicos a largo plazo en la población global de obesos mórbidos. Al comparar los pacientes obesos sanos con los obesos patológicos, encontramos que los pacientes obesos con SM mejoran de forma significativa los niveles de los parámetros metabólicos, pero éstos son peores a largo plazo que los de los pacientes obesos sanos de base. ESTUDIO DE LOS PACIENTES CON FRACASO DE PÉRDIDA DE PESO Con el objeto de profundizar en el análisis de nuestros datos, hemos querido valorar en detalle los resultados obtenidos en el subgrupo de pacientes que han fracasado en alcanzar una pérdida de peso adecuada. Se ha seleccionado una subpoblación de pacientes que a los cinco años de seguimiento no había alcanzado un 50% de porcentaje se sobrepeso perdido (%SPP). Encontramos en nuestra población de estudio 19 pacientes (21,1%) que no alcanzan un 50% de %SPP a los 5 años de la intervención. El promedio de %SPP a los 5 años de la intervención en estos pacientes fue del 40,8%. Al analizar los principales parámetros de riesgo metabólico en aquellos pacientes en los que no existe una pérdida adecuada de peso, observamos que su comportamiento es similar al presentado en la población global. A pesar de la recuperación ponderal estadísticamente significativa a largo plazo, no existe un empeoramiento significativo de los parámetros metabólicos en estos pacientes. O dicho de otro modo, el beneficio metabólico se mantiene en los pacientes con fracaso en la pérdida de peso. Al comparar los pacientes con fracaso en la pérdida de peso con aquellos que presentan pérdida de peso adecuada, encontramos que no existen diferencias significativas en los valores basales de los parámetros. Al comparar los dos grupos al final del seguimiento, encontramos que los pacientes con fracaso en la pérdida de peso presentan resultados significativamente peores que aquellos pacientes con adecuada pérdida de peso en algunos de los parámetros metabólicos estudiados. Estas diferencias no se presentaban en la situación basal. Los parámetros que presentan resultados peores conciernen a la resistencia a la insulina (insulinemia, HOMA-IR y fracción C3), lípidos (colesterol total y triglicéridos) y marcador de estado inflamatorio crónico (PCR ultrasensible), así como un marcador de Hígado Graso No Alcohólico como es el GGT. CORRELACIONES Hemos encontrado un modelo que nos correlacionaría el %SPP a los 5 años de la intervención con las variaciones de la fracción C3 del complemento, de triglicéridos y de la PCR ultrasensible. Hemos encontrado un modelo que nos correlacionaría el Peso alcanzado a los 5 años de la intervención con los valores basales de ferritina y de GPT. Hemos encontrado un modelo que nos correlacionaría la variación de HOMA-IR como representante de la resistencia a la insulina con las variaciones de los triglicéridos, la variación de la fracción C3 del complemento y de la ferritina. O dicho de otro modo, la modificación de la resistencia a la insulina tiene relación con la variación de estos tres parámetros metabólicos. CONCLUSIONES Podemos concluir que, después de una intervención quirúrgica bariátrica (bypass gástrico laparoscópico) realizada en pacientes con obesidad tipos II (con comorbilidad asociada), III y IV encontramos que: 1.- Existe una mejoría estadísticamente significativa de los parámetros metabólicos asociados a la obesidad mórbida: parámetros de metabolismo hidrocarbonado y resistencia a la insulina (glucemia, insulina, HOMA-IR, HbA1c, fracción C3 del complemento y SHBG), alteraciones lipídicas e hiperlipoproteinemia (colesterol total, colesterol LDL y HDL, triglicéridos, apolipoproteínas A1 y B y el cociente Apo B/A1), alteración hepática (GPT, GGT y LDH) y marcadores de inflamación crónica (PCR ultrasensible). 2.- Esta mejoría significativa se manteniene a largo plazo (5 años) sin variaciones significativas. 3.- Los valores de los parámetros metabólicos señalados se encuentran dentro de la normalidad a los cinco años de la intervención. 4.- Los valores de los parámetros de riesgo cardiovascular emergente, como son la lipoproteína a o la homocisteína, no presentan variaciones significativas a largo plazo. 5.- Existe una reducción significativa del peso corporal y del IMC frente al basal (previo a la intervención). Encontramos una recuperación ponderal moderada a los cinco años de la intervención. Sin embargo, sigue existiendo una diferencia estadísticamente significativa entre el peso e IMC basales y los mismos a los cinco años de la intervención. 6.- Un 21,1% de los pacientes no alcanza el objetivo de un %SPP superior al 50%. Sin embargo, estos pacientes también presentan una mejoría estadísticamente significativa y mantenida de los parámetros metabólicos asociados a la obesidad mórbida. 7.- La intervención quirúrgica es segura en términos de morbimortalidad quirúrgica. La morbilidad fue inferior a un 10 % y la mortalidad fue nula. 8.- Los pacientes no presentan repercusiones nutricionales ni en los niveles de micronutrientes a largo plazo como consecuencia de la malabsorción provocada por el bypass. Encontramos un descenso significativo en los niveles de ferritina, ISTR, Mg y vitamina B12, aunque dichos niveles se mantienen por encima de la normalidad. Encontramos un ascenso significativo de los niveles de PTH a los cinco años de la intervención. 9.- Existe una alta prevalencia (73,3%) de Síndrome Metabólico en nuestros pacientes. Encontramos una tasa elevada de remisión (77,3%) del mismo después de la intervención quirúrgica. Esta tasa es estable a largo plazo (5 años). 10.- El grupo de “obesos sanos” (sin presencia de Síndrome Metabólico al inicio) presenta en situación basal un estado de resistencia a la insulina y de inflamación crónica a pesar de no cumplir criterios de SM. Estos pacientes presentan después de la intervención una mejoría significativa y mantenida de los parámetros metabólicos asociados a la obesidad mórbida. De acuerdo a esto, podríamos decir que la cirugía bariátrica se debería plantear de forma precoz a los pacientes con Obesidad Mórbida, incluso antes del desarrollo del SM. 11.- Hay indicios del papel de la fracción C3 del complemento en la fisiopatología de la obesidad y en los efectos del bypass gástrico laparoscópico.