La región mediobasal del lóbulo temporal (RMT), por su compleja anatomía y su localización, constituye a día de hoy un reto neuroquirúrgico de primer orden. El desarrollo de la cirugía microquirúrgica de base craneal y los nuevos horizontes de la cirugía endoscópica siguen sin ofrecer un abordaje óptimo para aquellas lesiones asentadas en la totalidad de la RMT (principalmente oncológicas y vasculares). La exposición parcial de la RMT y el compromiso de estructuras neurovasculares no implicadas en la patología a tratar suponen los principales inconvenientes a la hora de plantear el abordaje de dichas lesiones. Las lesiones con frecuencia tumorales, que afectan la totalidad de la RMT, requieren de más de un abordaje para completar la resección de las mismas (3, 65). El abordaje supracerebeloso transtentorial descrito por el Prof. MG Yasargil y ampliamente utilizado por el Prof. Evandro de Oliveira y otros neurocirujanos a lo largo de años, permite evitar el compromiso de aquellos elementos del lóbulo temporal no implicados en la patología a tratar, pero no da solución al problema de la exposición parcial de la RMT (6, 61, 67). Las bases del conocimiento anatómico cerebral y de la base craneal, así como la experiencia quirúrgica sobre la RMT del Prof. Evandro de Oliveira, hacen pensar que el abordaje supracerebeloso transtentorial puede ofrecer, mediante su expansión, la posibilidad de completar la exposición de la RMT. El peñasco es el principal obstáculo para acceder al segmento anterior de la RMT, oculto en la fosa media craneal, por lo que se plantea la posibilidad de expandir el abordaje supracerebeloso transtentorial a través del tubérculo suprameatal del hueso temporal (superficie posteromedial del peñasco). Dicha técnica, a razón de las publicaciones científicas al respecto, no ha sido descrita hasta la actualidad con estos fines (2, 4, 6, 8, 11, 18, 19, 21, 37, 44, 52, 53, 61, 68, 80, 81). De la necesidad de describir y evaluar la técnica y anatomía microquirúrgica del abordaje supracerebeloso transtentorial suprameatal en especímenes cadavéricos y cuantificar el incremento en la exposición de la RMT alcanzada con el mismo, surge la idea de completar este trabajo investigador. Los resultados del mismo anhelan aportar información anatómica que en futuros estudios con objetivos clínicos permita optimizar el tratamiento de la patología que englobe la totalidad de la RMT, completando un único procedimiento que permita abordarla y tratarla de forma eficaz y segura. HIPÓTESIS DE TRABAJO El presente trabajo se basa en la hipótesis fundamental de que la exposición microquirúrgica de la totalidad de la región mediobasal del lóbulo temporal puede alcanzarse microquirúrgicamente mediante el abordaje supracerebeloso transtentorial. La hipótesis operativa considera que es posible incrementar la exposición alcanzada por el abordaje clásico supracerebeloso transtentorial mediante la realización de una petrosectomía posterior a través del tubérculo suprameatal del hueso temporal, siendo dicha técnica valorable cualitativa y cuantitativamente. La hipótesis secundaria contempla la posibilidad de que el conocimiento anatómico de los límites del abordaje supracerebeloso transtentorial suprameatal pueda permitir en la práctica clínica el abordaje microquirúrgico de lesiones que afecten a la totalidad de la región mediobasal del lóbulo temporal en un sólo procedimiento quirúrgico. OBJETIVOS 1- Describir en especímenes cadavéricos la técnica microquirúrgica para completar la petrosectomía selectiva del tubérculo suprameatal del hueso temporal a través de un abordaje supracerebeloso transtentorial. 2- Describir en especímenes cadavéricos la anatomía microquirúrgica expuesta tras completar la petrosectomía suprameatal a través del abordaje supracerebeloso transtentorial y definir los nuevos límites anatómicos microquirúrgicos del mismo. 3- Cuantificar el incremento de la exposición de la región mediobasal del lóbulo temporal en los ejes antero-posterior y medio-lateral, así como el incremento en el ángulo de visión, tras completar el abordaje microquirúrgico supracerebeloso transtentorial suprameatal. MATERIAL Y MÉTODOS El presente trabajo de investigación ha sido llevado a cabo en el laboratorio de neuroanatomía microquirúrgica del Prof. Albert L. Rhoton, Jr., oficialmente denominado ‘George Shrader Coulter Microsurgical Anatomy Lab’ (dependiente del servicio de Neurocirugía de la Universidad de Florida en Gainesville (USA) y en el ‘Laboratorio de neuroanatomía microquirúrgica’ del Prof. Evandro de Oliveira (dependiente del Instituto de Ciencias Neurológicas y ubicado en el Hospital Beneficencia Portuguesa de Sao Paulo, Brasil). Las disecciones y cálculos complementarios, el análisis de los datos y el resto del material fotográfico que muestra la anatomía microquirúrgica descrita en el trabajo han sido completados en el laboratorio de neuroanatomía microquirúrgica del Prof. González Darder en la Facultat de Medicina de la Universitat de València (España). El Dr. Rhoton tuvo su primer investigador en neuroanatomía en la Mayo Foundation Clinic in Rochester, Minnesota en 1966. Desde entonces ha tenido un total de 114 investigadores internacionales a su servicio: Japón (41), USA (24), Brasil (14), Turquía (9), China (6), Argentina (6), S. Korea (5), España (2), Chile (1), Egipto (1), Australia (1), Inglaterra (1), Francia (1), Iceland (1), Mexico (1). El trabajo del laboratorio bajo su dirección ha resultado en cerca de 500 publicaciones. A sus más de 80 años, el Prof. Rhoton sigue dedicando su vida al estudio de la neuroanatomía microquirúrgica, formando día a día a jóvenes neurocirujanos en las bases anatómicas de su práctica y gratificándose con ellos de los conocimientos adquiridos aplicados al cuidado de los pacientes. Para la realización de los abordajes quirúrgicos se utilizaron un total de 10 cabezas (20 hemisferios) de especímenes cadavéricos adultos sin antecedentes de patología cráneo-encefálica, previamente fijados con formaldehido al 10% durante al menos 2 meses e inyectados sus territorios vasculares arteriales y venosos con silicona teñida de rojo y azul respectivamente. La preparación de los especímenes se describirá con detalle en apartados posteriores. Las 10 cabezas utilizadas para completar el abordaje supracerebeloso transtentorial suprameatal fueron previamente sometidas a estudios de resonancia magnética multicorte potenciados en T2 para reconstrucción 3D (626 cortes de 0.8 mm de espesor). Los estudios de resonancia magnética se obtuvieron en unidades de resonancia magnética de 3-Teslas (Siemens Magnetom Allegra) de Siemens Medical Systems, Inc., Erlangen, Germany. Posteriormente los estudios fueron transferidos para neuronavegación óptica a la estación Stealth Viz Treon (Medtronic Surgical Navigation Technologies, Louisville, CO). El manejo de los especímenes cadavéricos, así como de los estudios realizados con los mismos siguieron en todo momento la normativa legal del Estado de Florida (‘STANDARD OPERATING PROCEDURES FOR THE ANATOMICAL BOARD OF THE STATE OF FLORIDA’-2012) y del departamento de Neurocirugía de la Universidad de Florida. Otros 5 cerebros humanos fijados con formaldehido al 10% e inyectado su sistema arterial y venoso con silicona teñida de color rojo y azul respectivamente fueron utilizados para completar diferentes disecciones anatómicas con el objetivo de ilustrar la anatomía microquirúrgica del lóbulo temporal, con especial interés en la región mediobasal del mismo. Finalmente 2 cerebros (4 hemisferios) fueron preparados según la técnica de Klingler (23) para la disección de fibras blancas. Fijados en formaldehido al 10% y sin inyectar sus sistemas circulatorios, fueron congelados durante 2 semanas previo al inicio de las disecciones. El material fotográfico resultante de las disecciones anatómicas se obtuvo mediante fotografía digital, con el uso de una cámara fotográfica Canon EOS 550D®, flash Macro Ring Lite MR-14EX y el objetivo CANON EF 100mm f2.8 USM Macro para Canon EOS 550D. Para el estudio cuantitativo del incremento de exposición, se determinaron los límites anatómicos de la petrosectomia suprameatal vía supracerebelosa transtentorial, definiendo los puntos referenciales de la base craneal que serían objeto de análisis. Las distancias entre aquellos puntos ubicados en la fosa media, son equivalentes a las de la superficie cortical temporobasal expuesta tras completar el abordaje suprameatal. En primer lugar se recogieron los datos con el software de neuronavegación (Cranial 4.0- Stealth Viz Treon (Medtronic Surgical Navigation Technologies, Louisville, CO), correlacionando la anatomía real con los estudios de imágen de resonancia magnética previamente adquiridos de cada espécimen. Tras completar la recogida de datos con neuronavegador, se procedió a decalotar los especímenes y separar los cerebros de las bases. De este modo se recogieron datos de exposición sobre la base craneal y mediciones de la región mediobasal del lóbulo temporal a nivel de la superficie basal del cerebro. Definidos los puntos referenciales a utilizar, se elaboró un protocolo de recogida de datos en 30 estudios cerebrales (60 hemisferios) de resonancias magnéticas 3-Tesla multicorte potenciados en T2 (626 cortes con espesor 0.8mm) de individuos vivos, anónimos y carentes de patología cráneo-cerebral orgánica. De este modo nos aseguramos la cuantificación submilimétrica de las distancias a estudio, así como un mayor tamaño muestral para el análisis estadístico. Todos los estudios (previamente realizados sin relación con el presente trabajo de investigación) procedieron de las bases de datos del servicio de radiología del Hospital Clínico Universitario de Valencia, siguiendo la normativa vigente respecto a la protección de datos LOPD RD 1720/2007. Los estudios de resonancia magnética fueron analizados mediante el uso del software gratuito Osirix ®. Osirix ® es una aplicación libre para el procesado de imágenes en formato DICOM obtenidas por equipamineto médico (resonancia magnética, tomografía computarizada, etc.). Especialmente diseñado para navegación y visualización multimodal y multidimensional (2D,3D,4D). El visor 3D ofrece diferentes modos de procesado: reconstrucción multiplanar (MPR), reconstrucción de superficie, de volumen o proyección de máxima intensidad (MIP). De todos ellos se utilizó el procesado MPR para la identificación de las regiones de interés (ROI) definidas por un sistema de coordenadas cartesiano (ejes X, Y y Z). El entorno de Osirix ® nos permitió el cálculo con precisión de distancias, superficies y ángulos deseados, gracias a la representación cartesiana de cada uno de los puntos de interés (ROI), correspondientes a los puntos referenciales anatómicos predefinidos. Como estación de trabajo se utilizó un computador portátil MacBook Pro de 13’’ con procesador 2,53 GHz Intel Core 2 Dúo, memoria de 4 GB 1067 MHz DDR3, gráficos NVIDIA GeForce 9400M 256 MB y versión del sistema operativo Mac OS X Lion 10.7.5. El procesado del conjunto de datos de coordenadas cartesianas obtenidas se ha realizado con Microsoft Excel, aplicación distribuida por Microsoft Office para hojas de cálculo, donde se generaron las funciones de cálculo de los datos obtenidos (cálculo de distancias, superficies y ángulos). CONCLUSIONES La petrosectomía suprameatal vía supracerebelosa transtentorial es una técnica factible y reproducible en modelos experimentales cadavéricos . La región mediobasal del lóbulo temporal, visualizada parcialmente (segmento posterior y medio) a través del abordaje estándar supracerebeloso transtentorial, se expone en su totalidad mediante el abordaje supracerebeloso transtentorial suprameatal al segmento anterior restante. Una primera exposición directa de aproximadamente 20 mm en los ejes anteroposterior y mediolateral de la superficie cortical basal posterior del uncus da paso al resto del segmento anterior tras su resección. La amígdala y la cabeza del hipocampo forman parte de las estructuras profundas de la región mediobasal del lóbulo temporal accesibles por esta nueva vía. Los resultados anatómicos obtenidos invitan a plantear futuros trabajos de investigación que puedan determinar la aplicabilidad clínica de esta nueva vía de abordaje para el tratamiento en un solo tiempo quirúrgico de lesiones que afecten a la práctica totalidad de la región mediobasal del lóbulo temporal.