Introducción La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, que induce una reacción inflamatoria local. La fisiopatología de esta enfermedad no está completamente establecida, aunque parece que existen factores hormonales, genéticos e inmunológicos implicados. Su prevalencia exacta es desconocida, pero se estima que hasta el 10% de las pacientes en edad reproductiva y el 50% de pacientes con esterilidad la padecen. Esta enfermedad se asocia con dolor y esterilidad. En estas pacientes, las adherencias pueden obliterar las trompas de Falopio e impedir la liberación del ovocito; además, la reserva ovárica podría estar disminuida por la presencia de endometriomas y/o su tratamiento quirúrgico, mientras que la respuesta ovárica a la estimulación con gonadotrofinas puede estar disminuida. Sin embargo, estas no son las únicas causas de esterilidad en las pacientes con endometriosis, habiéndose propuesto otros mecanismos. Estos incluyen un ambiente folicular y peritoneal alterado con un aumento de citoquinas, que afecta a la foliculogénesis y origina una disminución de la calidad ovocitaria y embrionaria.. Así mismo, se ha observado una disfunción en las células de la granulosa y un efecto tóxico del estado inflamatorio presente en estas pacientes, mediado por macrófagos, interleuquina-8 y citoquinas pro-inflamatorias secretadas en los implantes endometriósicos. Por último, la función espermática y las tasas de fecundación e implantación están también afectadas por este ambiente inflamatorio. La mejor opción terapéutica para pacientes estériles con endometriosis continua siendo controvertida, pero lo que está claro es que muchas de ellas necesitarán realizar técnicas de reproducción asistida (TRA). Diversos estudios han mostrado peores resultados reproductivos tras TRA en pacientes con endometriosis que en pacientes con otras causas de esterilidad. Por este motivo, distintas investigaciones se han llevado a cabo para encontrar tratamientos adyuvantes que mejoren estos resultados reproductivos en pacientes con endometriosis. En este sentido, los agonistas de GnRH (GnRHa) podrían aumentar la tasa de gestación en estas mujeres. Estos fármacos causan una inhibición del eje hipofisario-gonadal que disminuye el estímulo hormonal para el crecimiento de las lesiones endometriósicas reduciendo la reacción inflamatoria presente en las pacientes con endometriosis. Un pre-tratamiento con agonistas de GnRH durante 3 meses previo a fecundación in vitro (FIV) en pacientes estériles con endometriosis podría mejorar las tasas de gestación clínica al disminuir el efecto perjudicial de las citoquinas y del estrés oxidativo. Hipótesis La administración de un análogo de GnRH durante los tres meses previos a la realización de una FIV en pacientes con endometriosis/endometriomas puede mejorar la respuesta ovárica a la estimulación y las tasas de implantación y de gestación clínica. Objetivos Objetivo principal Evaluar el efecto de la administración de un análogo de GnRH comparado con un placebo, durante los tres meses previos a la realización de una FIV en pacientes con endometriosis sobre la tasa de gestación clínica. Objetivos secundarios Evaluar posibles diferencias entre los dos grupos en: • Tasa de implantación • Tasa de aborto • Tasa de parto • Tasa de gestación múltiple • Variables relacionadas con la estimulación ovárica −− Número de días de estimulación ovárica controlada −− Dosis total de gonadotrofinas requeridas durante la EOC −− Estradiol el día hCG (pg/ml) −− Grosor endometrial (mm) −− Diámetro del folículo mayor −− Número de folículos totales −− Número de folículos de diámetro >16 mm • Variables relacionadas con calidad ovocitaria y embrionaria −− Número de ovocitos obtenidos, totales, metafase II e inmaduros −− Número total de embriones −− Número de embriones transferidos −− Número de embriones criopreservados −− Clasificación embrionaria ASEBIR Material y métodos Un ensayo clínico aleatorizado, ciego, controlado con placebo fue realizado en la Unidad de Reproducción Humana del Hospital Universitari i Politècnic La Fe, tras su aprobación por el Comité Ético de Investigación Clínica. 200 pacientes diagnosticadas de endometriosis que iban a realizar FIV/ICSI fueron incluidas en el ensayo clínico y aleatorizadas en dos grupos: control y estudio. Los criterios de inclusión fueron: mujeres estériles (diagnosticadas de endometriosis mediante cirugía en el año previo a su inclusión en el estudio con signos de enfermedad residual y/o por la existencia de un endometrioma ovárico en ecografía vaginal) susceptibles de tratamiento mediante FIV/ICSI; índice de masa corporal (IMC) <28 Kg/m2 y edad menor de 40 años, que firmaron el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: FSH basal >12 UI/L y patologías relevantes que contraindiquen una gestación. La variable principal del estudio fue la tasa de gestación clínica por ciclo iniciado, para detectar una diferencia significativa del 20 al 40% en esta variable, se necesitaban 90 pacientes en cada grupo de estudio (80% posibilidad de encontrar una diferencia, nivel de significación estadística 5%). La aleatorización fue realizada mediante un programa informático según bloques permutados y las pacientes fueron asignadas a cada grupo mediante sobre cerrado. Las pacientes del grupo de estudio recibieron tres inyecciones subcutáneas de 3.75 mg de acetato de triptorelina (Gonapeptyl Depot®, Ferring, Madrid, Spain), mientras que las pacientes del grupo control recibieron tres inyecciones de placebo (suero fisiológico). Las inyecciones se administraron los días 1, 28 y 56 después del inicio de un ciclo menstrual. La estimulación ovárica se inició el día 80 (+/- 3 días). Todos los procedimientos de estimulación ovárica, punción folicular, fecundación y cultivo de gametos y embriones, así como de transferencia embrionaria se realizaron de acuerdo con los protocolos habituales del centro. Las pacientes fueron tratadas con gonadotrofinas (hMG-HP: Menopur, Ferring S.A.U., Madrid; FSH recombinante: Puregon, MSD Barcelona o Gonal, Merck, Madrid; o una combinación de ambas), asociadas a antagonistas de GnRH (0,25 mg de Ganirelix –Orgalutran, MSD, Madrid o 0,25 mg de Cetrorelix –Cetrotide, Merck, Madrid) a partir del 6º día de estimulación o de la visualización de al menos un folículo de diámetro igual o mayor a 14 mm. La dosis inicial de gonadotrofinas se calculó en función de los niveles basales de FSH u hormona antimülleriana (AMH), edad, IMC y recuento de folículos antrales (RFA) al inicio de la estimulación ovárica y en ningún caso fue superior a 300 UI/día. Esta dosis diaria de gonadotropinas se ajustó en función de la respuesta ovárica observada hasta una dosis máxima diaria de 450 UI/día. Se realizaron controles de crecimiento folicular cada uno a cuatro días con valoración de estradiol sérico y medición del número y diámetro de los folículos por ecografía vaginal. La inducción de la ovulación se realizó con una dosis de 250 mcg de gonadotrofina coriónica humana (hCG) (Ovitrelle 250 mcg, Merck, Madrid), cuando se observaron al menos tres folículos de diámetro medio mayor o igual a 16mm, y al menos uno de ellos mayor de 17 mm. Treinta y seis horas después de la administración de hCG se procedió a la punción-aspiración folicular transvaginal guiada por ecografía bajo sedación para recuperar los ovocitos. La transferencia embrionaria se realizó 2 o 3 días después de la FIV/ICSI. En todos los casos se transfirieron un máximo de 2 embriones, excepto en 1 paciente en la que se transfirieron 3 embriones. Los embriones viables restantes fueron vitrificados. El soporte de la fase lútea se realizó con la administración de 200 mg de progesterona natural micronizada (Progeffik cápsulas 200 mg, Laboratorios Effik, Madrid o Utrogestan cápsulas 200 mg, SEID, Barcelona) cada 12 horas vía vaginal a partir del día de la punción folicular. El diagnóstico bioquímico de gestación se realizó mediante la determinación de β-hCG en suero u orina 15 días después de la transferencia embrionaria. El diagnóstico ecográfico de la gestación se realizó a las 5-6 semanas de amenorrea. Seguimiento máximo de cada paciente 12 meses. Se cancelaron los ciclos que mostraron el crecimiento de menos de 3 folículos o aquellos en los que se observaba el crecimiento de más de 20 folículos preovulatorios siguiendo los criterios habituales de cancelación del centro. No se realizó transferencia embrionaria en las pacientes con niveles de estradiol >3500 pg/ml por riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). Resultados Las características basales de las pacientes y las variables en relación con la endometriosis fueron comparables entre ambos grupos. Fueron necesarios más días de estimulación ovárica en el grupo de tratamiento (10,40 ± 2,62 vs 9,04 ± 1,73, p=<0,001, IC 95% -2,009; -0,704), así como mayor dosis total de gonadotropinas (3027,94 ± 974,15 UI vs 2339,71 ± 673,42 UI, p=<0,001, IC 95% -942,52; -433,95), mientras que los niveles de estradiol el día de administración de hCG fueron inferiores (1732,17 pg/ml ± 889,59 vs 2200,90 pg/ml ± 806,88, p=0,001, IC 95% 204,62; 732,82). La tasa de ciclos cancelados fue superior en el grupo de estudio (11,0% vs 3,3%, p=0,042, OR 3,66, IC 95% 0,974; 13,777 ). Se observó una tendencia a obtener mayor número de ovocitos metafase II en el grupo placebo (5,35 ± 3,08 vs 4,47 ± 3,03), aunque esta diferencia no fuera estadísticamente significativa (p=0,064, IC 95% -0,053; 1,813). En el grupo de estudio se obtuvo un número significativamente mayor de ovocitos inmaduros (1,63 ± 0,25 vs 0,76 ± 0,14, p= 0,003, IC 95% -1,439; -0,299). No hubo diferencias en cuanto a tasas de fecundación entre grupos. El número de embriones resultantes fue significativamente mayor en el grupo control (4,11 ± 2,51 vs 3,21 ± 2,55, p=0,023, IC 95% 0,12; 1,67). No existieron diferencias significativas en las tasas de implantación ni de gestación clínica entre ambos grupos. A pesar de ello, en el grupo control se ha observado una tendencia a obtener mayores tasas de: • implantación (28,5% en el grupo control y de 20,7% en el grupo de estudio) • gestación clínica (por ciclo iniciado, 33,7% vs 25,3% y por transferencia 41,3% vs 34,3%) • parto (33,7% vs 22,0%) Discusión En un intento de mejorar los resultados reproductivos de las pacientes diagnosticadas de endometriosis, se han investigado distintos pre-tratamientos previos a TRA. Según la literatura actual, varios estudios afirman que la administración de un agonista de GnRH los 3-6 meses previos a la realización de una FIV en pacientes con endometriosis podría mejorar la respuesta ovárica a la estimulación y las tasas de implantación y de gestación clínica, por lo que se planteó este ensayo clínico para demostrar dicha hipótesis. Al contrario de lo esperado, nuestro estudio demuestra que no existen diferencias significativas en los resultados que avalen del pre-tratamiento con GnRHa. En cuanto a las posibles limitaciones del estudio, el diagnóstico de endometriosis no fue confirmado histológicamente mediante cirugía en el 27,3% de las pacientes, sino que se realizó ecográficamente asociado a la clínica de esterilidad y dolor pélvico crónico. Por este motivo, algunas pacientes podrían haber sido erróneamente diagnosticadas y/o clasificadas. No obstante, el análisis estadístico mostró los mismos resultados cuando se realizó excluyendo las pacientes no intervenidas. Por otro lado, la reserva ovárica de las pacientes fue valorada únicamente con la determinación de FSH basal y no se utilizaron los valores de AMH por no disponer de una determinación estandarizada en el laboratorio de nuestro centro al inicio del estudio, por lo que no pudo obtenerse este dato en todas las pacientes. Posiblemente, si este dato hubiera estado disponible habrían sido excluidas pacientes con reserva ovárica disminuida que después presentaron una baja respuesta en la EOC y cuyos ciclos de estimulación fueron cancelados por este motivo. Tampoco se ha incluido el recuento de folículos antrales (RFA) como variable en este estudio, debido a la variabilidad interobservador existente en la recogida de este dato. Es conocido el efecto inhibidor de los GnRHa sobre la endometriosis, al producir un hipoestrogenismo, pero también parecen ejercer un efecto antiproliferativo, proapoptótico, antiangiogénico e inmunomodulador sobre esta enfermedad. Se han realizado varios estudios para dilucidar el efecto que tendría un pre-tratamiento con GnRHa previo a TRA sobre los resultados reproductivos en pacientes con endometriosis, sobre la hipótesis de que actuarían sobre el ambiente inflamatorio peritoneal e intrafolicular presente en estas pacientes, disminuyendo su efecto tóxico sobre los ovocitos. De esta forma, podría obtenerse un mayor número de ovocitos maduros y embriones de mayor calidad, mejorando las tasas de implantación y gestación. Los trabajos publicados a este respecto son heterogéneos y en ocasiones su metodología resulta cuestionable. La duración del pre-tratamiento es distinta en los distintos estudios, variando entre 2 y 7 meses. Algunos fueron publicados hace más de 20 años y varios son retrospectivos. Hasta nuestro conocimiento, únicamente 8 de ellos son prospectivos y de estos sólo 4 son randomizados, pero uno de ellos estudió el efecto de GnRHa previo a transferencia intratubárica de gametos y no FIV/ICSI. El meta-análisis de Sallam y cols, realizado sobre 167 pacientes, incluyó los tres restantes y concluyó que el pre-tratamiento con GnRHa durante 3-6 meses previo a FIV/ICSI aumentaba 4 veces la probabilidad de gestación (OR 4,28, IC 95%: 2,0; 9,15). Sin embargo, este resultado contrasta con los resultados de nuestro estudio, realizado sobre 183 pacientes, en el que además de no encontrar mayor probabilidad de gestación con 3 meses de pre-tratamiento con GnRHa, se observó una tendencia a obtener menores tasas de gestación en el grupo de tratamiento al compararlo con placebo. En línea con nuestro trabajo, existen dos estudios que no han mostrado mayores tasas de gestación con el pre-tratamiento con GnRHa, uno de ellos prospectivo randomizado, y otro retrospectivo. Además de no conseguir una mayor tasa de gestación en el grupo de tratamiento, fueron necesarios más días de EOC y mayor dosis de gonadotrofinas, posiblemente porque la supresión hipofisaria prolongada provocada por los GnRHa afecta negativamente a la respuesta ovárica, como ya se ha observado en otros trabajos. Esto supone un coste económico adicional y se concluye, en base a estos resultados, que actualmente no se puede recomendar el pre-tratamiento con GnRHa durante 3 meses en pacientes con endometriosis previo a FIV/ICSI. Se desconoce si este pre-tratamiento podría resultar beneficioso en algún subgrupo muy seleccionado de pacientes y a día de hoy no es posible indentificar a estas pacientes, tampoco se dispone de información sobre si un pre-tratamiento menor a tres meses aportaría algún beneficio al disminuir el efecto negativo sobre la respuesta ovárica a la estimulación observado en este trabajo. Conclusiones Este ensayo clínico demuestra que un pre-tratamiento de tres meses con GnRHa no mejora la tasa de gestación clínica en pacientes con endometriosis a las que se les realiza un ciclo de FIV/ICSI. Además la tasa de cancelación de ciclo es mayor con este pre-tratamiento y son necesarios más días de estimulación ovárica y mayor dosis total de gonadotrofinas, estando los niveles de estradiol el día de hCG disminuidos. En las pacientes que reciben el pre-tratamiento se obtiene un mayor número de ovocitos inmaduros y un menor número de embriones. Por tanto, no se puede recomendar este pre-tratamiento con GnRHa en pacientes con endometriosis antes de realizar FIV/ICSI con el fin de aumentar la tasa de gestación.