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Tubo digestivo e inflamación en la insuficiencia cardiaca. Aspectos fisiopatológicos e implicaciones a nivel pronóstico y terapéutico.

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Tubo digestivo e inflamación en la insuficiencia cardiaca. Aspectos fisiopatológicos e implicaciones a nivel pronóstico y terapéutico.

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dc.contributor.advisor Sanchis Forés, Juan
dc.contributor.advisor Núñez Villota, Julio
dc.contributor.advisor Mínguez Pérez, Miguel
dc.contributor.author Mollar Fernandez, Anna
dc.contributor.other Departament de Medicina es_ES
dc.date.accessioned 2017-05-11T06:46:19Z
dc.date.available 2017-05-12T04:45:05Z
dc.date.issued 2017 es_ES
dc.date.submitted 05-05-2017 es_ES
dc.identifier.uri http://hdl.handle.net/10550/58477
dc.description.abstract En las últimas décadas, las bases de la fisiopatología de la IC han sufrido importantes cambios. La IC ha pasado a entenderse como un trastorno sistémico, neurohormonal e inflamatorio en el que se ven implicados numerosos sistemas y órganos, contribuyendo la afectación de estos últimos a la progresión clínica de la enfermedad. En este sentido, la participación del intestino y la microbiota intestinal ha despertado considerable interés, tanto por verse implicado en la fisiopatología de la IC como por su contribución en el pronóstico de la enfermedad. Desde un punto de vista teórico, las alteraciones hemodinámicas presentes en la IC pueden producir alteraciones en la morfología y función del tubo digestivo. Una baja perfusión por bajo gasto cardiaco o un aumento de la presión venosa central por congestión sistémica, aumenta el riesgo de isquemia intestinal. La combinación de la anoxia y el sobrecrecimiento de bacterias gram-negativas provocaría un aumento de la permeabilidad y favorecería el transporte de bacterias y/o sus productos a través de la pared intestinal. El acúmulo de productos bacterianos en el torrente circulatorio podría explicar el incremento característico de biomarcadores inflamatorios en los pacientes con IC asociados a una peor progresión de la enfermedad. Por tanto, resultaría de gran interés poder detectar este perfil de pacientes con alteraciones de la microbiota intestinal de forma sencilla ya que podrían encontrarse bajo un riesgo mayor de presentar episodios adversos. En este sentido, el estudio de la actividad bacteriana intestinal a partir de los test del aliento para la determinación del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SBID) podría ser una herramienta útil. Estos tests son fáciles de utilizar, están ampliamente disponibles, son no invasivos y de bajo coste. El test consiste en administrar un sustrato carbohidratado y más tarde cuantificar el H2 o CH4 resultante en el aliento. Se basa en la capacidad de la flora bacteriana de fermentar los carbohidratos de la luz intestinal liberando ambos gases. Una parte de los gases producidos por las bacterias se absorbe a través de la pared del intestino delgado, del intestino grueso, o de ambos, y son transportados hasta los pulmones, donde se liberan por el aliento permitiendo su medición. Así, postulamos que la cuantificación del SBID mediante la prueba de aliento de medición de H2 y CH4 espirado tras la ingesta oral de lactulosa se asociaría a mayor gravedad de la enfermedad y de manera independiente, a factores de riesgo establecidos y a un aumento del riesgo de episodios adversos clínicos. El objetivo primario del estudio fue conocer la prevalencia de SBID en esta población y evaluar si la estimación del SBID mediante el test del aire espirado midiendo H2 y CH4 tras la sobrecarga de lactulosa, aporta información a nivel pronóstico independiente con respecto al riesgo de muerte, ingresos o visitas al hospital no planeadas en una población de pacientes con IC avanzada. En concreto los episodios adversos clínicos que se evaluaron fueron: a) el episodio combinado de muerte por todas las causas y/o reingreso por cualquier causa; b) el compuesto de muerte por todas las causas y/o reingreso por cualquier causa y/o visita a urgencias muerte por todas las causas; c) el riesgo de reingresar repetidas veces por IC y d) riesgo de presentar repetidos ingresos de cualquier causa. Los objetivos secundarios fueron: a) evaluar la posible relación entre la concentración de H2 y CH4 en el aire espirado y el riesgo de muerte por todas las causas y el episodio combinado de muerte por todas las causas y/o reingreso por IC aguda; b) describir la relación existente entre la estimación del SBID mediante el test del aire espirado tras sobrecarga de lactulosa y los niveles de biomarcadores de actividad inflamatoria; c) describir cuáles son las variables clínicas que predicen significativa e independientemente los niveles de H2 y CH4 espirado tras el test del aire espirado. Para ello, se incluyeron 102 pacientes que cumplían con todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. Tras firmar el consentimiento informado, se programó una visita clínica en el siguiente día laborable. Esta visita que consistía en: una valoración clínica, un electrocardiograma, un ecocardiograma (si no se disponía de uno previo en los 3 últimos meses), un análisis clínico (que incluyó la determinación de proteína-C-reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), interleuquina-1(IL-1), interleuquina-10 (IL-10), interleuquina-6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral-? (TNF-?)) y la realización del test de estimación de SBID a partir de pruebas del aliento con lactulosa como sustrato glucídico (Gastro-kit-ISOMED©). A partir de este momento, comenzó el registro de los datos demográficos, clínicos y analíticos. El seguimiento de los pacientes se llevó a cabo a partir de la historia clínica electrónica y por las vistas programadas a la unidad de IC del centro. Para el análisis estadístico, las diferencias entre grupos de distribuciones no paramétricas se calcularon por el test de Mann-Whitney y para aquellas de distribución normal, las diferencias entre grupos se calcularon mediante el test t de Student. Las características de la población se evaluaron por el área bajo la curva que describe la concentración de hidrógeno (AUC-H2) y metano (AUC-CH4) a partir del método de los trapecios. La cantidad total de gases se calculó a partir de la adición de los valores de AUC-H2 a los de AUC-CH4, constituyendo el área bajo la curva de ambos gases acumulados (AUC-H2-CH4). El tiempo hasta el primer episodio adverso estratificado de acuerdo a los cuartiles del AUC-H2, AUC-CH4 y AUC-H2-CH4 se representó mediante las curvas de Kaplan-Meier y sus diferencias estimadas mediante el peto-peto test. La asociación, independiente de reconocidas variables de interés pronóstico y el tiempo hasta el primer episodio adverso clínico se evaluó mediante regresión de riesgos proporcionales de COX y sus resultados fueron expresados como Hazard Ratios (HR) y sus respectivos intervalos de confianza del 95%. La capacidad discriminativa y la asunción de proporcionalidad se evaluó mediante el estadístico C de Harrell y los residuos de Schoenfeld, respectivamente. Las hospitalizaciones recurrentes se analizaron mediante el método de regresión binomial negativa con ajuste simultáneo por muerte como episodios adverso final. Las estimaciones de riesgo se presentaron como incidence rate ratios (IRR). Para determinar los factores de riesgo que predecían el logaritmo del AUC-H2 (log AUC-H2) y el logaritmo del AUC-CH4 (log AUC-CH4) se realizó un análisis de regresión lineal multivariante. Se consideró como significativa una p de dos colas<0.05 en todos los casos. Para todos los análisis se realizaron utilizando la plataforma estadística STATA 14.1. La prevalencia de SBID evaluado mediante el test del aliento, fue elevada. De acuerdo al criterio diagnóstico que ofrece mayor sensibilidad, hasta un 65,69% de los pacientes con IC obtuvieron un resultado positivo en el test de SBID. La concentración de H2 y CH4 en el test del aliento se relacionó con un aumento del riesgo de presentar episodios adversos durante el seguimiento a medio-largo plazo. Así, y en particular la concentración de H2 espirado, se asoció de forma independiente con el tiempo hasta presentar el episodio combinado de muerte y/o reingreso por cualquier causa. En el análisis univariante y en el análisis multivariante (ajustado por reconocidas variables de interés clínico) de AUC-H2 (por el incremento de 1000 unidades) y el tiempo hasta el episodio combinado muerte y/o reingreso por cualquier causa (HR= 1,25; IC 95%:1,08-1,45; p=0,003 y HR=1,23; IC 95%:1,05-1,45; p=0,009, respectivamente) se obtuvo una asociación independiente. Del mismo modo, las curvas de Kaplan-Meier revelaron un aumento progresivo del riesgo de presentar el episodio vinculado a un aumento del AUC-H2. AUC-H2 también se asoció de forma independiente con el tiempo hasta el episodio combinado más completo (muerte/reingreso/visitas a urgencias), se alcanzó la significación estadística en el análisis univariante (HR=1,19, IC 95%: 1,04-1,36, p=0,011). En el análisis de riesgo multivariante (ajustado por diabetes mellitus, clase NYHA, historia de bloqueo de rama en el electrocardiograma (ECG), FEVI, frecuencia cardiaca, urea, sodio y dosis de diuréticos de asa) también se obtuvo una relación lineal e independiente (HR=1,27, IC 95%: 1,09-1.47, p=0,002). En ninguno de los casos el AUC-CH4 se relacionó con los episodios adversos clínicos. Así mismo, se halló una relación lineal significativa e independiente entre AUC-H2 y el riesgo de ingresos recurrentes, tanto por IC aguda como por todas las causas posibles (IRR=1,27; IC 95%:1,06-1,52; p=0,010 y (IRR=1,14; IC 95%:1,03-1,27; p=0,014, respectivamente). Por último, la concentración de H2 y CH4 en el aire espirado se asoció de manera positiva con parámetros relacionados con la gravedad de la enfermedad. El logaritmo de AUC-H2 (logAUC-H2) y algunos parámetros inflamatorios característicos en la IC guardaron una correlación significativa pero por lo general débil: IL-1? (r=0,21; p=0,032), TNF-? (r=0,23; p=0,018) e IL-10 (r=0,22; p=0,029). LogAUC-CH4 también se asoció de forma significativa pero débil con IL-1? (r=0,24; p=0,018). En el análisis multivariante utilizando regresión múltiple robusta, los predictores independientes de logAUC-H2 fueron la FEVI, la interacción edemas periféricos*dosis de diuréticos (valor de p para la interacción<0.001), la interacción ingreso reciente*edemas periféricos (valor de p para la interacción=0,017), el recuento linfocitario porcentual, el TNF-alfa, y la presión arterial pulmonar evaluada mediante ecocardiograma. En el análisis multivariante de regresión múltiple robusta los predictores independientes del logaritmo de AUC-CH4 (logAUC-CH4) fueron: Índice de Charlson, una descompensación reciente y la interacción edemas periféricos*dosis de diuréticos (valor de p para la interacción=0,018). La concentración en sangre de triglicéridos y la PAPS mostraron una correlación lineal y negativa con logAUC-CH4. Específicamente, tanto logAUC-H2 como logAUC-CH4 se asociaron con el estado más avanzado (clínico y hemodinámico), una mayor actividad inflamatoria y signos clínicos de mayor sobrecarga hídrica. es_ES
dc.format.extent 193 p. es_ES
dc.language.iso es es_ES
dc.title Tubo digestivo e inflamación en la insuficiencia cardiaca. Aspectos fisiopatológicos e implicaciones a nivel pronóstico y terapéutico. es_ES
dc.type doctoral thesis es_ES
dc.subject.unesco UNESCO::CIENCIAS MÉDICAS es_ES
dc.embargo.terms 0 days es_ES

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