Capítulo 1. Introducción. En este capítulo se realiza una revisión de la historia del cambio en psicoterapia, sobre la base de principal de Orlinsky y Russell (1994). Tras ello pasamos a hacer una revisión de los planteamientos de la investigación de resultados, de sus características y sus objetivos. También se reflejan los tratamientos empíricamente, atendiendo al contexto en el que se plantean y algunos de los aspectos que conlleva su aceptación en cuanto a su visión de los problemas psicológicos y su tratamiento, la atención hacia la técnica frente a otros aspectos que también están presentes, la metodología a utilizar, y la generalización del contexto social donde se origina. Seguidamente nos centramos en plasmar algunas de las ventajas e inconvenientes de este tipo de investigación. Posteriormente, pasamos a introducir la investigación de procesos, en la que se engloba el trabajo que da origen a esta tesis. Este apartado es un poco más extenso y nos centraremos en sus orígenes, e intentaremos obtener una visión de en qué consiste y las dimensiones del proceso de terapia. Tras ello, expondremos sus características, que la diferencian de la investigación de resultados, y veremos diferentes tipos de investigaciones de procesos (según la visión de diferentes autores) para centrarnos finalmente en la propuesta de Llewelyn y Hardy (2001), revisada por las mismas autoras en años recientes (Hardy y Llewelyn, 2015). Finalmente, trataremos de exponer sus ventajas y limitaciones. Dentro de la investigación de procesos, nos centraremos en la investigación cualitativa, situándola dentro del contexto de la investigación de procesos. Haremos un recorrido desde sus orígenes hasta los momentos actuales, revisando distintas clasificaciones propuestas por diferentes autores. En este proceso, trataremos de definir en qué consiste la investigación cualitativa, para lo que nos apoyaremos brevemente en su contraste con la investigación cuantitativa y el tipo de evidencias en el que se apoyan, para después centrarnos en los niveles de análisis de la investigación cualitativa y sus aspectos diferenciales. Pasaremos tras ello a referir las características de este tipo de investigación para, posteriormente, centrarnos en las diferencias entre la investigación cualitativa y la investigación cuantitativa. Señalamos también diferentes tipologías de investigación cualitativa, en base a diferentes autores, con el fin de situar nuestra investigación como un estudio de caso, longitudinal y micro-nivel, de carácter más naturalista, en el que se intentará dar una descripción lo más completa posible de las diferentes circunstancias que afectan al sujeto a través del análisis de las narraciones proporcionadas por el mismo. Siendo, pues, un estudio de caso, expondremos una definición del mismo, el tipo de contenido con el que se trabajará y cómo éste tipo de estudio aporta validez a la teoría. Finalmente, para completar el apartado, trataremos las ventajas e inconvenientes de este tipo de investigación. En base a que en el trabajo nos centraremos en el análisis de las narraciones de un sujeto con esquizofrenia, entraremos en una pequeña descripción de la misma, atendiendo a las dos clasificaciones diagnósticas de referencia, vigentes actualmente, en el ámbito de los trastornos mentales: la CIE-10 y el DSM-5. Para finalizar, pasaremos a detallar el modelo de asimilación de experiencias problemáticas, haciendo una evolución desde sus orígenes, atendiendo a sus antecedentes, al modelo como alternativa a la metáfora del fármaco, los principios que le guía, etc. Trataremos posteriormente los principales conceptos del modelo, expresando como algunos de ellos han variado a lo largo del tiempo en base a la evolución del modelo. Tras ello, nos adentraremos en el proceso del cambio explicado a través del modelo de asimilación, atendiendo a las diferentes reformulaciones del mismo, y dando una visión de proceso de construcción del Self desde este marco de referencia. El siguiente paso será adentrarnos en el proceso del análisis de la asimilación, detallando los diferentes pasos que se siguen. Otro elemento sobre el que se prestará atención es el llamado “proceso dentado” de la asimilación, observado en diversas investigaciones presentándose las diferentes razones que se han ofrecido como justificación de este proceso a lo largo del tiempo de investigación del modelo de la asimilación. Finalmente, nos adentraremos en los principales resultados obtenidos y en las limitaciones del modelo. Objetivos: El objetivo principal de esta investigación es realizar un análisis pormenorizado del proceso de asimilación, a través de las distintas narraciones aportadas por el Sujeto X. Para ello nos centraremos en: • Describir, en primer lugar, de forma general y breve el proceso de asimilación en las distintas narraciones aportadas por el sujeto. • Y, en segundo lugar, observar y explicar con el mayor detalle posible el proceso de intercambio entre las voces atendiendo a la integración en su sí mismo de las voces no dominantes y el juego entre ellas. Capítulo 2. Método. En este apartado describimos al Sujeto X, cuyo nombre corresponde a una definición que utilizó sobre sí mismo en un trabajo anterior (TFM). Informamos de la medicación, su situación social en el momento de la recogida de datos, sintomatología. Al sujeto se le proporcionaron una serie de sesiones de Counselling a lo largo del periodo de recogida de narraciones, junto con el acuerdo de escribir narraciones. En total se recogieron 13 narraciones, dos de las cuales fueron descartadas a la hora del análisis por la ausencia de interacciones entre VD y VND, o por que los temas que trataba no hacían referencia a los seleccionados. Al sujeto se le evaluó al inicio del proceso, una semana antes de la recogida de narraciones, y al final del mismo. Las pruebas que se le pasaron fueron las siguientes: • HAD: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (Zigmond y Snaith, 1971). • BDI: Inventario de Depresión de Beck (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961). • STAI: Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo, (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). • SCL—90—R: Cuestionario de 90 síntomas (Derogatis, 1977) • PANSS: Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (Kay, Fiszbeiny Opler, 1987). Obteniéndose un empeoramiento general sobre la mayoría de índices de las mismas entre el Pretest y el Postest. Posteriormente pasamos a explicar el procedimiento seguido, detallando los diferentes pasos seguidos en el análisis de las narraciones: familiarización e indexación, Identificación y elección de un tema, Selección de pasajes y Descripción del proceso de asimilación. De todo el proceso se extrajeron 5 temas: • El centro del mundo: El sujeto se expresa como si fuera el centro del mundo y sus necesidades, cuidados, pretensiones, etc., tuvieran que ser satisfechos por los demás como algo prioritario para ellos. • El Amor: En él expresa su deseo de tener pareja, generalmente centrándose en una persona concreta. • Enfermedad mental. En el tema de la enfermedad mental habla de sus síntomas, sus delirios, etc. • Mis relaciones. En ella expresa cómo son las relaciones que tiene con la sociedad, incluyendo a sus padres, la gente del entorno (que le rechazan por el estigma de la enfermedad mental), algunos amigos,… • Yo en el mundo. En este tema el sujeto habla en primera persona y relata las tareas que ha de realizar, emprender, sus aspiraciones, etc. También se identificaron 6 voces diferentes, 3 de ellas Dominantes, y las otras 3 No Dominantes: • Voces Dominantes: o Seguridad: se caracteriza por su intención de proteger al sujeto de cualquier incidente no deseado. Tiene una función clara de prevenir o evitar accidentes personales. o Sentido de Vida: Se focaliza en la búsqueda de su modo particular de enfocar, entender o juzgar el hecho de estar vivo, su razón de ser. o Enfermedad mental: voz que surge como respuesta a las dudas sobre la sostenibilidad de sus delirios, su insistencia en mantener unos planteamientos y deseos concretos sobre el amor, su repulsa al estigma, etc. • Voces No Dominantes: o Caos: Expresa el desorden y confusión en su vida, que las cosas no sucedan según sus deseos y expectativas. Se relaciona con la falta de control sobre los acontecimientos. o Crisis de fe: Hace referencia al “cambio profundo y de consecuencias importantes en relación con la virtud y creencias personales”. o Estigma: Habla o atiende al estigma entendido como ‘mala fama’, desdoro… Capítulo 3. Resultados. En el capítulo de Resultados analizamos, en un primer lugar, la ausencia de cambio positivo y la presencia de cambio negativo (deterioro) en algunos índices de las pruebas Pretest y Postest, valorando las diferencias entre las puntuaciones según el Índice de Cambio Fiable. También se comenta un posible efecto de respuesta aumentador, que además podría relacionarse con un posible sesgo de deseabilidad social que fue informado por el propio sujeto tras la realización del Pretest. Tras ello se pasa a describir el proceso de asimilación en las narraciones. El sujeto se sitúa de forma principal en niveles bajos de la APES (nivel 1, de Pensamientos No Deseados; nivel 2, de Reconocimiento vago; nivel 3, de Enunciado del problema) y logra alcanzar en un 23% de interacciones entre la VD y VND niveles de Insight. También se observa que el sujeto alcanza en ocasiones el nivel 5 de la APES, que posteriormente se discutirá en el apartado de Limitaciones, dentro de la Discusión. También se presenta el gráfico que muestra el proceso de asimilación de experiencias problemáticas del Sujeto X, donde se observa un patrón dentado. Finalmente, en este apartado se muestra cada uno de los temas, con los diferentes niveles de asimilación alcanzados por las voces que se expresan en cada fragmento. Posteriormente, pasamos a comentar cada uno de los fragmentos, agrupados por tema, indicando las voces que intervienen, el nivel de asimilación en el que se sitúa el diálogo entre las voces que intervienen, y señalamos el marcador que codificaría el intercambio de voces. Capítulo 4. Discusión. En este capítulo nos centramos, en un primer momento, en los cambios entre el Pretest y el Postest del Sujeto X, analizando las puntuaciones obtenidas en cuanto al cambio medido de forma estándar. Se refleja la variedad de datos obtenidos en otras investigaciones realizadas sobre la base de las narraciones, al igual que con los resultados de un estudio anterior realizado en el marco de un trabajo final de master. Posteriormente se focaliza la atención en aspectos concretos que pudieron derivar en estos resultados, como las sesiones de Counselling, otras circunstancias y problemas de su vida que pudieron no reflejarse en estas sesiones ni en las narraciones; así como otros déficits del sujeto que se irán concretando en otros puntos de la discusión. Posteriormente se discute el modelo de asimilación como marco desde el que explorar las narraciones de un sujeto con esquizofrenia, atendiendo a resultados de otras investigaciones y analizando las dificultades inherentes a un sujeto con estas características. Se focaliza la atención en la poca cantidad de estudios con sujetos con algún tipo de trastorno mental, en los que el resultado del proceso haya sido de fracaso en el proceso de la asimilación; como sí se ha hecho otro tipo de pacientes. Se atiende también al proceso dentado observado en el Sujeto X, intentando explorar las causas de este proceso más habitual de terapias cognitivo-comportamentales. Entre las razones de éste nos podemos encontrar la forma de exponer sus narraciones, los problemas metacognitivos, el trabajo en la zona de desarrollo próximo entre el sujeto y su psiquiatra y psicóloga, el cambio espontáneo producido al cambiar de foco de atención, la interferencia de sucesos de su vida diaria, etc. También se explora la dominancia entre las VDs y las VNDs, y como en alguna ocasión una VD puede ser vista como VND por otra voz, como una VD puede llegar a anular a otra VND, mientras que la VD de Seguridad se mantiene con cierta estabilidad garantizando que las situaciones no deriven en incontrolables o peligrosas para el sujeto. Finalmente nos centraremos en revisar los Insights logrados por el sujeto, y de qué forma estos no derivan en una mayor asimilación de sus experiencias problemáticas. Tras los apartados anteriores focalizamos nuestra atención en aquellos déficits presentados por el sujeto a través de las narraciones y que podían influir en el proceso de asimilación. En este apartado prestamos atención a aquellos elementos que nos aportarían cierta luz al fracaso del proceso de la asimilación y que desde el modelo de asimilación no son contemplados. De esta forma, en un primer momento exploramos los delirios de grandeza, y examinamos los modelos que explican su formación. Dentro del modelo integrado de Knowles, McCarthy-Jones y Rowse (2011), el sujeto X parece seguir la vía del delirio-como-defensa, siendo un ejemplo de este circuito del que los mismos autores indican que no hay mucha evidencia. También plantean diferentes estilos cognitivos, algunos de ellos resultado de déficits metacognitivos, que intervendrían en la formación de esos delirios de grandeza: saltos a las conclusiones, estilos de atribución, reflexión frente a rumiación (el pensar sobre el pensar). Pasamos después a profundizar en los problemas de metacognición, concretados en su dificultad de percibir e identificar sus propias emociones, intenciones, sentimientos u pensamientos. Se refleja de este modo como en las declaraciones del sujeto se presentan saltos a las conclusiones, mayor presencia de rumiaciones que de reflexiones, un bajo nivel de descentramiento junto con una pobre comprensión de la mente de los demás, y un Insight cognitivo pobre que se fundamenta de forma principal en la certeza en uno mismo. Para finalizar la discusión resaltaremos las limitaciones, los problemas principales y las futuras investigaciones que se plantean en este trabajo. Las limitaciones parten del tipo de estudio realizado, un estudio de caso en el que se trabaja con palabras que son interpretadas sobre una base en la que no disponemos de registros en audio y video que nos definan el estado emocional de la persona en el momento de su expresión. También reflejan la complejidad inherente en la investigación de carácter cualitativo en cuanto a situarse en el marco de referencia del objeto estudiado, junto con otros aspectos como el tiempo de formación y entrenamiento para la evaluación de los datos, su revisión, etc. El empleo de jueces, aspecto problemático que puede convertirse en una limitación si el estudio cualitativo no es adecuadamente realizado, y que en el caso de la evaluación de las narraciones de este sujeto supuso un mayor desafío por los problemas que planteaba en su interpretación (explicándose en qué consistían y cómo se resolvieron). Otras limitaciones de este trabajo fueron la necesidad de que los jueces tuvieran niveles similares de experiencia y de acceso y conocimiento de los datos, en tanto que había que estar abierto a las posibles formas de interpretar el material, que si bien se ha explicado buena parte de las dificultades del Sujeto X para asimilar sus experiencias problemáticas en base a sus capacidades metacognitivas no se empleó ninguna medida al respecto en el Pretest ni en el Postest, y finalmente que sólo se ha accedido a la interpretación de las narraciones del Sujeto X desde el punto de vista del modelo de la asimilación, sin tener en cuenta otros sistemas convergentes de análisis de narraciones. Tras esto se exponen futuras líneas de investigación que abarcarían la exploración de forma más amplia de diferentes procesos de asimilación, en otros ámbitos de la psicopatología, tanto con resultados terapéuticos como sin los mismos; detallar mejor los niveles de la APES, incorporando aspectos que permitan el análisis más preciso de sujetos con déficits metacognitivos, delirios, etc., con un mayor catálogo de marcadores que distingan entre los patrones de diálogo entre voces que reflejan setos sujetos; estudiar la generación o creación de delirios a través de la metodología empleada en este trabajo, por cuanto permitiría una reconstrucción de las dificultades que los sujetos experimentan, y de los mecanismos que generan para contrarrestarlos. Capítulo 5. Conclusiones. Las conclusiones podemos resumirlas, en las siguientes: 1. No se muestra un cambio Pretest-Postest. 2. El análisis de las dificultades de asimilación de un sujeto con estas características exige al modelo una mayor definición en el grado de precisión en las medidas. 3. El trabajo aporta un ejemplo que refleja las características propias de la investigación cualitativa (comprensión del sujeto desde su marco de referencia,….). 4. El trabajo permite percibir parte del proceso de creación de un delirio de una forma que la investigación cuantitativa no alcanza. 5. El trabajo es relevante por los matices que aporta en relación con la dominancia entre voces. Bibliografía Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J., y Erbaugh, J. (1961). An inventory for measurement of depression. Archives of General Psychiatry, 4(6), 561-571. Derogatis, L. R. (1977). SCL-90-R. Symptom checklist 90 revised. Minnesota: NCS Pearson. Hardy, G. E., y Llewelyn, S. (2015). Introduction to psychotherapy process research. En O.C.G. Gelo, A. Pritz y B. Rieken (Eds.), Psychotherapy research. foundations, process, and outcome, (pp. 183-194). Viena: Springer. Kay, S. R., Fiszbein, A., y Opfer, L. A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13(2), 261-276. doi: http://dx.doi.org/10.1093/schbul/13.2.261 Knowles, R., McCarthy-Jones, S., y Rowse, G. (2011). Grandiose delusions: a review and theoretical integration of cognitive and affective perspectives. Clinical Psychology Review, 31(4), 684-696. doi: 10.1016/j.cpr.2011.02.009 Llewelyn, S. y Hardy, G. (2001). Process research in understanding and applying psychological therapies. British Journal of Clinical Psychology, 40(1), 1-21. doi: 10.1348/014466501163436 Orlinsky, D. E. y Russell, R. L. (1994). Tradition and change in psychotherapy research. En R. L. Russell (Ed.), Reassessing psychotherapy research, (pp. 185-214). Nueva York: Guilford Press. Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., y Lushene, R.E. (1970). STAI, Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (Self Evaluation Questionnaire). California: Consulting Psychologists Press. [Versión española en TEA, Madrid, 1983]. Zigmond, A. S., y Snaith, R. P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67(6), 361-370. doi: 10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x