INCIDENCIA Y MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE NUEVO DIAGNÓSTICO EN PACIENTES HIPERTENSOS O PREHIPERTENSOS NO DIABÉTICOS Y FACTORES DETERMINANTES. Introducción Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad global en nuestro entorno, y la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM) son dos de los principales factores de riesgo cardiovascular que favorecen la ateroesclerosis y sus principales complicaciones como el ictus, cardiopatía isquémica y enfermedad arterial periférica. La HTA y la DM coexisten con frecuencia debido a que comparten factores etiológicos y patogénicos comunes. Además, la HTA predispone a la aparición de DM e incluso la prehipertensión se asocia a mayor incidencia de DM en el tiempo. El diagnóstico de DM se realiza tras la detección de valores de glucosa, en ayunas o tras un test oral de tolerancia a la glucosa o valores de HbA1c elevados perfectamente determinados y establecidos. Los mismos test se emplean para establecer el concepto de prediabetes, como un estadio intermedio del metabolismo de la glucosa que predispone claramente a la aparición clínica de DM. El diagnóstico de prediabetes tiene un gran interés en la población hipertensa ya que tanto cambios en el estilo de vida, como la pérdida de peso, o ciertos fármacos utilizados en el tratamiento antihipertensivo o hipolipemiante son habituales en los hipertensos y pueden modificar la aparición de prediabetes o diabetes y en consecuencia el riesgo cardiovascular global de estos pacientes. Hipótesis Se planteó la siguiente hipótesis de trabajo: Valorar los factores que se asocian a la aparición de DM en una población hipertensa y el impacto que el tratamiento habitual, cambios en el estilo de vida y fármacos antihipertensivos e hipolipemiantes puede causar en su aparición. Además se deseó identificar si la prediabetes causa un incremento del RCV. Objetivos El objetivo general del presente estudio fue determinar la incidencia de DM tipo 2 de nueva aparición en pacientes hipertensos y prehipertensos en la práctica clínica habitual. Siendo los objetivos específicos valorar los factores que se asocian a la aparición de DM en una población hipertensa y el impacto que el tratamiento habitual, cambios en el estilo de vida y fármacos antihipertensivos e hipolipemiantes puede causar en su aparición. Asimismo, analizamos la aparición de eventos cardiovasculares en nuestra población en función de la presencia o ausencia de prediabetes en la visita inicial. Pacientes y método Estudio longitudinal prospectivo de seguimiento de una cohorte de pacientes hipertensos atendidos de forma consecutiva desde el 1 de enero de 2001 al 31 de marzo de 2013, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular ni diabetes, atendidos en la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular del Hospital de Sagunto. A todos los pacientes se les realizó una historia clínica, exploración física y exploraciones complementarias. Los pacientes disponían de al menos dos visitas, con una diferencia mínima entre ellas de un año. Resultados Durante el periodo de estudio se incluyeron 2.588 pacientes. El 54% eran mujeres, edad media (DE) de 53(14) años, presión arterial sistólica (PAS), media (DE), 133 (29) mmHg, presión arterial diastólica (PAD), media (DE), 78 (18) mmHg y seguidos una mediana (IIC) de 3,4 (1,4-6,8) años. Durante el seguimiento 333 (13%) pacientes se convirtieron en diabéticos, con una tasa de conversión de 2,21(IC 95%; 1,98-2,46)100/pacientes año. Los pacientes que se convirtieron en diabéticos al compararlos con el resto de hipertensos al inicio del estudio presentaban más edad, peor perfil lipídico con valores superiores de colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad(C-LDL) y triglicéridos y menores de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) y menor filtrado glomerular. También tenían superior IMC y mayor prevalencia de obesidad, de SM y de antecedentes familiares de DM. Ambos grupos (los pacientes que se convertían en diabéticos y los que no lo hacían) tenían una distribución similar en grupos de riesgo según SCOREc. Los valores de glucosa de los pacientes que se convirtieron en diabéticos, tenían mediana (IIC) de 110 (101-117) mg/dl que fueron también claramente superiores a la del resto de hipertensos que tenían mediana (IIC) de 96 (90-104) mg/dl. En el análisis univariado, la edad, la obesidad, el perímetro de cintura y los valores de C-HDL y TG, el filtrado glomerular, los antecedentes familiares de diabetes y la glucemia basal eran los factores que se asociaban a la aparición de la diabetes en el seguimiento. Para realizar el análisis multivariado se incluyeron todos los anteriores factores implicados, y se agruparon los componentes del SM (excluidos los valores de PA y la glucemia). Tras corregir por edad y género, la glucemia inicial ≥110 mg/dl era la que se asociaba HR 6,80 (IC95% 5,11-9,04) a la mayor probabilidad de desarrollar diabetes en el seguimiento y su valor pronóstico era independiente del resto de factores del SM (excluidos los valores de PA y la glucemia), HR 2,59(IC 95%; 1,51-4,46), de la obesidad HR 2,06 (IC 95%; 1,65-2,58), y delos antecedentes familiares de diabetes mellitus, HR 1,80 (IC 95%;1,42-2,30). Al inicio del estudio 427 pacientes tenían una glucemia≥110 mg/dl, de este grupo 169 (40%) se convirtieron en diabéticos en el tiempo de seguimiento, con una HR de 5,6 (IC 95%; 4,6-7,0) para la aparición de diabetes en comparación con los pacientes que tenían una glucemia en la visita inicial <110 mg/dl. Variables durante el seguimiento que se asocian a la aparición de diabetes: Peso: Durante el seguimiento, y a pesar de las indicaciones terapéuticas, los pacientes hipertensos ganaron peso con una media (DE) de 0,84 (0,1) kg (p = 0,001). Los pacientes que evolucionaron a DM ganaron más peso 2,0 (0,2) kg que los no diabéticos 0,7(0,1) kg, media (DE) con diferencia significativa entre los dos grupos de 1,3 kg (0,7-2,3; mediana-IIC, p = 0,001). Tratamientos: Al finalizar el estudio, el 86,2% de los pacientes recibían un tratamiento antihipertensivo farmacológico, con una mediana(IIC) de 2(1-3) fármacos y el 36% recibían estatinas. Los valores de PAS de los pacientes diabéticos fueron superiores a los de los pacientes sin diabetes, PAS 136(33) vs. 131 (32) mmHg (p = 0,001). No hubo diferencias significativas en los valores de PAD entre los pacientes diabéticos y los pacientes sin diabetes. Asimismo, de los pacientes que evolucionaron a DM, solo el 56% tenían la PA controlada comparado con el 72% en los no diabéticos. Se realizó un análisis de regresión de Cox con los datos basales iniciales y las variaciones durante el seguimiento para la aparición de diabetes, tras corregir por edad y género, los tres componentes del SM (excluyendo los valores de PA y de glucemia) HR1,69 (IC 95%; 1,36-2,09) al inicio, los antecedentes familiares de diabetes HR 1,49 (IC 95%; 1,20-1,85) y especialmente la glucemia inicial ≥110 mg/dl HR 7,84 (IC 95%; 5,99-10,29) eran los factores más importantes para la aparición de la diabetes. Ni el incremento del peso durante el seguimiento, ni el tratamiento con estatinas, betabloqueantes o diuréticos mostraron un incremento del riesgo, solo el buen control de la PA redujo el riesgo de evolución a diabetes HR 0,74 (IC 95%; 0,61-0,91). Durante el seguimiento, 209 (8,1%) pacientes padecieron un primer evento cardiovascular. Los que tuvieron un ECV en el seguimiento presentan mayor edad, son en mayor porcentaje hombres, tienen CHDL más bajo, valores de glucemia mayores, filtrado glomerular menor, más prediabetes y presentan RCV calculado según SCORE a los 10 años destacablemente superior al del grupo de pacientes sin ECV en el seguimiento. La densidad de incidencia de ECV (IC 95%) es, en el grupo de prediabéticos, de 2,6 (1,9-3,5) por 100 pacientes-año Vs 1,2 (1,1-1,4) entre los pacientes que no desarrollan DM en el seguimiento. Discusión La hipertensión arterial y la DM tipo 2 son dos enfermedades prevalentes en adultos que se asocian con frecuencia, lo que sugiere la presencia de factores predisponentes, genéticos o ambientales, comunes. En nuestro estudio en hipertensos de edad media la tasa de conversión a DM en el tiempo fue de 2,2/100 pacientes-año, claramente superior al dela población general. Dado que la población hipertensa se identifica fácilmente en los controles de salud, los hipertensos pueden ser un grupo de atención prioritario para detectar y diagnosticar la diabetes precozmente y ciertos subgrupos de pacientes hipertensos pueden ser considerados como prediabéticos. Los pacientes hipertensos que desarrollan diabetes en el tiempo, tienen en nuestro estudio un incremento de los FRCV en la valoración inicial, pero el dato más significativo es un incremento de la glucemia ≥110 mg/dl (HR = 6,8). El leve aumento de la PA, y peor perfil lipídico de los pacientes prediabéticos comparado con el resto de los hipertensos, aunque estadísticamente significativo, es poco relevante clínicamente por su escasa diferencia y tiene escasa utilidad en la toma de decisiones clínicas ya que la distribución en grupos de riesgo según el SCOREc fue similar en ambos grupos. El SM es un buen marcador de RCV y de la aparición de diabetes y su importancia para identificar pacientes de alto RCV se ha señalado en numerosos estudios. No obstante en nuestra población hipertensa si se excluyen los valores de PA y de glucemia de la definición de SM, este pierde significación como marcador de diagnóstico de diabetes (HR = 2,59) y su valor es muy parecido a la obesidad (HR = 2,06), aunque son factores independientes delos valores de glucemia. La existencia de antecedentes familiares de diabetes, junto a los valores de glucemia≥ 110 mg/dl, y obesidad permite conocer de una forma sencilla y muy ajustada, el alto riesgo de desarrollar diabetes en la valoración inicial del paciente hipertenso, sin necesidad del resto de datos bioquímicos del SM. Los cambios en el estilo de vida son prioritarios en el tratamiento de los pacientes con RCV, especialmente en prevención primaria. Diversos estudios prospectivos de intervención han demostrado la eficacia de estas medidas en pacientes con riesgo de padecer diabetes. No obstante hay numerosas evidencias que indican que su eficacia es muy limitada en la práctica clínica diaria. Los pacientes de nuestro estudio con un seguimiento medio de más de tres años, no solo no perdieron peso, sino que ganaron casi un kg. Esta escasa eficacia en la pérdida de peso se ha comprobado previamente incluso en los pacientes hipertensos con reciente diagnóstico sin tratamiento farmacológico previo, en los que habría de esperar una mayor adherencia. Probablemente sean necesarias otras medidas como seminarios con pacientes o familiares, consultas de enfermería, educación en grupo o similares si se desea implementar cambios en el estilo de vida con eficacia terapéutica real. El efecto de los diversos fármacos antihipertensivos (especialmente diuréticos y betabloqueantes) en el metabolismo hidrocarbonado es bien conocido, en nuestro estudio el tratamiento farmacológico tuvo escaso impacto en la aparición de diabetes. Es necesario destacar no obstante ciertos aspectos de nuestro estudio: en primer lugar no era un estudio randomizado en el tratamiento por lo que es probable que existiera un sesgo inicial en la prescripción de fármacos antihipertensivos (menos betabloqueantes o diuréticos en pacientes con más obesidad), y en segundo lugar que este sesgo se mantuviera en la modificación de los fármacos durante el seguimiento al ver que aumentaban los valores de glucemia en los controles. Sin embargo estas circunstancias no parece probable (más bien al contrario) que hayan modificado sustancialmente la aparición de diabetes. En lo que se refiere al posible impacto del tratamiento con estatinas en la aparición de diabetes, el número de pacientes y años de seguimiento es escaso para obtener alguna conclusión. La escasa influencia de las variaciones durante los años de seguimiento aún realzan más los factores iniciales en el diagnóstico de prediabetes en un paciente hipertenso: ser obeso, tener antecedentes familiares de diabetes y una glucemia ≥110 mg/dl, multiplica notablemente el riesgo de ser diabético en unos pocos años, independientemente del riesgo cardiovascular de un individuo calculado según el SCOREc. En nuestro estudio, estos pacientes hipertensos con prediabetes que se convierten en diabéticos con el tiempo, presentan mayor riesgo de padecer un evento cardiovascular. En la población hipertensa de edad media se pueden detectar fácilmente los principales factores que predisponen en el tiempo a la aparición de diabetes; los consejos y medidas habituales que empleamos en la práctica clínica, además del tratamiento farmacológico, son poco eficaces para prevenir su aparición. Es razonable que se exploren otras vías de tratamiento que incidan en la variación del peso y/o cambios en el estilo de vida si queremos mejorar el RCV global de nuestros pacientes hipertensos y su evolución a diabetes franca y/o a la aparición de eventos cardiovasculares.