“UTILIDAD DE LA ELECTROESTIMULACIÓN MUSCULAR Y ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA INSPIRATORIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA Y FUNCIÓN SISTÓLICA PRESERVADA” ENSAYO CLÍNICO TRAINING HF La insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada (ICFSp) es un síndrome clínico bien definido que representa al menos el 50% del total de insuficiencias cardiacas, aunque se estima incluso un aumento de su prevalencia relacionada con el envejecimiento de la población. Desde el punto de vista epidemiológico estos pacientes presentan una mayor edad, existe un predominio femenino y asocian un importante número de comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes mellitus y sobrepeso. La característica clínica fundamental es la severa limitación de la capacidad de ejercicio que a su vez repercute en su calidad de vida. Hasta la fecha, la terapia farmacológica ha demostrado eficacia en mejorar la capacidad funcional y pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca con función sistólica reducida (ICFSr). En cambio, el tratamiento farmacológico en pacientes con ICFSp no ha demostrado de forma consistente mejoría de capacidad funcional, calidad de vida ni pronóstico. La rehabilitación cardiaca convencional está indicada para la mejoría de la capacidad funcional de pacientes con ICFSp. Estos programas suelen ser costosos, emplean numerosos recursos y un gran número de pacientes con ICFSp quedan excluidos por edad avanzada o problemas osteoarticulares. Existen otras formas “no convencionales” de rehabilitación cardiaca menos extendidas en la práctica clínica como son el entrenamiento de la musculatura inspiratoria (EMI) y la electroestimulación muscular funcional (EMF). Estas dos terapias presentan potenciales beneficios como son que pueden ser aplicadas en todos los pacientes con ICFSp y tras un breve entrenamiento, el paciente puede implementarlas incluso de forma domiciliara. Además, pueden actuar como terapias puente que permitan a los pacientes continuar con programas de rehabilitación convencional. Nuestra hipótesis de trabajo fue que en congruencia con una limitada evidencia de pequeños ensayos clínicos en pacientes con ICFSp y basada en aspectos fisiopatológicos plausibles, hipotetizamos que el EMI o EMF empleados de forma aislada o conjunta (EMI+EMF) pueden mejorar en estos pacientes parámetros de capacidad funcional y calidad. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto del EMI y la EMF de miembros inferiores como coadyuvante al tratamiento estándar en pacientes con IC avanzada (NYHA basal II-III/IV) y función sistólica preservada en relación con la capacidad funcional y otros marcadores de severidad de la enfermedad tras finalizar el entrenamiento (3 meses) y a los 6 meses tras la inclusión. El objetivo primario del estudio fue la valoración del cambio en los parámetros objetivos de capacidad funcional. La capacidad funcional se determinó en la ergoespirometría a través de las modificaciones del VO2 máx respecto a los valores basales a los 3 y 6 meses. Los objetivos secundarios fueron: ■ Cambio en la distancia recorrida en el test de 6 minutos a los 3 y 6 meses. ■ El cambio en la puntuación de calidad de vida a los 3 y 6 meses determinado mediante el cuestionario de Minnesota. ■ El cambio absoluto de biomarcadores pronósticos de insuficiencia cardiaca (NT-proBNP y CA 125) a los 3 y 6 meses. ■ La modificación de parámetros ecocardiográficos a los 3 y 6 meses (relación E/e’ y el volumen de la aurícula izquierda ajustada por superficie corporal). Para ello, se diseñó el ensayo clínico aleatorizado y controlado “TRAINING-HF” que reclutó un total de 59 pacientes con ICFSp procedentes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Clínico Universitario de Valencia. Estos pacientes fueron aleatorizados 1:1:1:1 a tratamiento médico habitual (TMH), EMI, EMF y EMI + EMF. Las determinaciones se realizaron en el momento de la inclusión y se repitieron tras 3 meses de entrenamiento y posteriormente a los 6 meses de la inclusión con el objetivo de analizar el mantenimiento de los resultados a medio plazo tras 3 meses sin entrenamiento. En lo que respecta a los resultados obtenidos, los 3 brazos de entrenamiento mejoraron significativamente de forma objetiva su VO2 máx tanto a los 3 meses como a los 6 meses. En cambio, el grupo de TMH no presentó modificaciones en su capacidad funcional determinada mediante el VO2 máx. Además, los 3 grupos de entrenamiento experimentaron un incremento en la distancia recorrida en el test de 6 minutos y una reducción en la puntuación del cuestionario de calidad de vida de Minnesota que implica una mejoría de su percepción subjetiva. Por otra parte, la terapia combinada (EMI + EMF) no presentó superioridad respecto a EMI ó EMF en cuanto a mejoría de capacidad funcional o calidad de vida. El grupo asignado a TMH no mejoró la distancia en el test de 6 minutos ni la puntuación en el cuestionario de calidad de vida. Adicionalmente, se analizaron parámetros ecocardiográficos de disfunción diastólica y biomarcadores de insuficiencia cardiaca que no presentaron modificaciones significativas en ninguno de los 4 grupos. En este ensayo clínico aleatorizado (TRAINING-HF) que incluyó pacientes con ICFSp y reducción de la capacidad aeróbica podemos extraer las siguientes conclusiones: 1- Un programa de 3 meses de EMI, EMF o la combinación de ambos se ha asociado a una mejoría significativa en la capacidad funcional y calidad de vida a corto y medio plazo. 2- Los efectos beneficiosos sobre la capacidad funcional y calidad de las distintas modalidades de entrenamiento se reducen parcialmente tras el cese de las intervenciones, aunque persisten significativas respecto a los valores basales y respecto al grupo de TMH. 3- La terapia combinada no demostró superioridad respecto a EMI o EMF de forma aislada en nuestra muestra de pacientes. 4- Se precisan estudios adicionales para la confirmación de los resultados y elucidar los mecanismos fisiopatológicos subyacentes responsables de estos beneficios. 5- Por otra parte, tanto el EMI como el EMF podrían generalizarse como terapias no farmacológicas efectivas y prometedoras dentro de los programas de rehabilitación cardiaca en la ICFSp.