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Coste-efectividad de la suspensión del tratamiento con colistina inhalada en los pacientes con bronquiectasias del adulto no debidas a fibrosis quística colonizadas por pseudomona aeruginosa

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Coste-efectividad de la suspensión del tratamiento con colistina inhalada en los pacientes con bronquiectasias del adulto no debidas a fibrosis quística colonizadas por pseudomona aeruginosa

dc.contributor.advisor	Morales Suárez-Varela, María M.
dc.contributor.advisor	Juan Samper, Gustavo
dc.contributor.advisor	Martínez Moragón, Eva
dc.contributor.author	Lera Álvarez, Rubén
dc.contributor.other	Departament de Medicina	es_ES
dc.date.accessioned	2018-07-31T11:24:26Z
dc.date.available	2018-10-30T05:45:06Z
dc.date.issued	2018	es_ES
dc.date.submitted	25-09-2018	es_ES
dc.identifier.uri	http://hdl.handle.net/10550/67319
dc.description.abstract	Bronchiectasis not due to cystic fibrosis is frequently the third chronic inflammatory airway disease, after asthma and chronic obstructive pulmonary disease, and is closely related to both. The number of cases diagnosed is increasing every day, mainly due to the increasing longevity of the population and the widespread use of imaging techniques that confirm their diagnosis as high resolution computerized axial tomography. Bronchiectasis is a clear cause of morbidity and mortality and is a significant economic burden. Patients with bronchiectasis usually have infectious exacerbations that require antibiotic treatment and, in many cases, hospital admission. The most serious cases, such as those produced by chronic infections by microorganisms such as pseudomonas aeruginosa, require more antibiotic bouts, more visits to the emergency room, more hospital admissions and even inhaled antibiotic treatment, which further increases the costs of their management. To date, there are no published studies that guide us on when to withdraw the treatment with inhaled antibiotic and, once started, it is advocated to keep it indefinitely. Cost-effectiveness studies allow us to carry out in a simple way an economic evaluation of health interventions to determine which measures are priorities given the need to optimize economic resources. This type of studies allows solving the optimization problem that appears when it is necessary to choose between different treatment options and health programs, determining how profits can be maximized in terms of health. Hypothesis Our hypothesis is that patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis colonized by pseudomonas aeruginosa and treated with sodium colistimethate 1mu / 12h using the i-neb® device with serial negative sputum for more than 6 months can benefit from withdrawal of medication without that this is a clinical loss for the patient Aims Principal To assess the cost-effectiveness of the application of our treatment suspension protocol with inhaled sodium colistimethate for the management of patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis colonized by pseudomonas aeruginosa in stable phase. Secondary To assess whether the application of our treatment suspension protocol with inhaled colistimethate sodium allows us to: 1. Maintain sputum negativity for pseudomonas aeruginosa. 2. Do not increase the number of infectious exacerbations. 3. Do not increase the number of hospital admissions. 4. Do not increase the number of visits to the emergency room. 5. Maintain stable dyspnea sensation through the Medical Research Council (MRC) test 6. Do not worsen the score in the Saint George quality of life questionnaire 7. Assess whether there are changes in the high resolution tac performed at 6 months on the extent of bronchiectasis compared to the previous one, following the Bhalla score. 8. Compare if there are spirometric changes of relevance in terms of forced vital capacity (FVC) and exhaled fraction in the first second (FEV1) between the start and after applying our protocol for 6 months. 9. Evaluate if there are significant gasometric changes (pH, pO2 and pCO2) between the start and after applying our protocol for 6 months. 10. Observe if the effects are maintained over time and if this could be related in some way to the patient's profile. Material and method Prospective cohort study in patients diagnosed with non-cystic fibrosis bronchiectasis by HRCT that met colonization criteria for pseudomonas aeruginosa and in treatment with inhaled sodium colistimethate at a dose of 1mu / 12h using the i-neb® device for at least the last 6 months . We included in the study all the patients who fulfilled the inclusion criteria and none of exclusion, accepted to participate in it and signed the informed consent delivered. Our population was the patients seen in a monographic bronchiectasis consultation in the Doctor Peset University Hospital of Valencia during 19 consecutive months January 2016 - August 2017 with periodic reviews of them. Results The number of patients who completed 6 months and completed all visits was 29. We are faced with an elderly population (70 years) and female predominance (55%). The last isolation of pseudomonas aeruginosa in serial sputum prior to its inclusion was on average 16.91 months ago. We did not find differences when analyzing the characteristics of the population by sexes in terms of age, body mass index, last isolation of pseudomonas aeruginosa or months in treatment with inhaled colistimethate sodium. The bronchiectasis that affected our patients was predominantly diffuse (75.76%), affecting more than 3 lobes in almost 70%. The score in the prognostic scales used was of average of 8 and 4, in the BSI and FACED respectively, for which the bronchiectasis of our patients is classified as moderate-severe. After the conventional treatment with inhaled colistimethate sodium was withdrawn, 10 patients (34.48%) always maintained negative sputum against pseudomonas aeruginosa, after serial cultures at 2, 4 and 6 months. 19 patients (65.52% had at least some sputum positive for pseudomonas aeruginosa during follow-up) We observed how certain variables influence the probability of positivizing sputum versus pseudomonas aeruginosa after withdrawing the inhaled antibiotic, especially the presence of comorbidities, the concomitant colonization by other bacteria, as well as a greater severity of bronchiectasis previously in the prognostic scales. We observed that after 6 months of withdrawal of the inhaled antibiotic there were no changes in the pulmonary tac performed, in the spirometric or gasometric values. There were also no changes in the dysneal sensation measured by the modified scale of the MRC, nor changes in the score in the S. George quality of life questionnaire. From the purely economic point of view, the withdrawal of the inhaled antibiotic to patients with bronchiectasis colonized by stable pseudomonas aeruginosa in our study is clearly beneficial. After performing the cost analysis, the intervention represents a total saving of 95,192.61 euros, which per patient stands at an average of 2974.76 euros. Conclusions 1. The suspension of treatment with inhaled sodium colistimethate in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis colonized by pseudomonas aeruginosa in stable phase is a cost-effective measure. 2. When applying our protocol, 65.5% of our patients return to have at least one sputum positive for pseudomonas aeruginosa in the 6 months following our intervention. This fact is related to the greater morbidity and previous severity of the patient. 3. Despite the suspension of conventional treatment with inhaled colistimethate sodium, patients do not have a greater number of infectious exacerbations, they do not go to the emergency department any more and they do not enter more times. 4. The degree of dyspnea of the patients, through the modified scale of the MRC, is not modified after our performance. 5. The quality of life of our patients, measured by the Saint George questionnaire, is not modified after 6 months without inhaled antibiotic treatment. 6. There are no substantial changes in the high resolution tac by the Bhalla score after our intervention. 7. There are no significant spirometric changes after 6 months without the usual treatment with inhaled colistimethate sodium. 8. There are no relevant gasometric changes after our intervention. 9. There are no substantial changes in the variables studied throughout the study at 2, 4 and 6 months. 10. We recommend more studies in this regard with a larger number of patients and more follow-up time.	en_US
dc.description.abstract	Introducción Las bronquiectasias no debidas a fibrosis quística son, en frecuencia, la tercera enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, después del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y están en estrecha relación con ambas. El número de casos diagnosticados va en aumento cada día, sobre todo debido a la longevidad creciente de la población y al uso generalizado de las técnicas de imagen que confirman su diagnóstico como la tomografía axial computarizada de alta resolución. Las bronquiectasias son una causa clara de morbimortalidad y suponen una importante carga económica. Los pacientes afectos de bronquiectasias suelen tener exacerbaciones infecciosas que requieren tratamiento antibiótico y en muchas ocasiones ingreso hospitalario. Los casos más graves, como son aquellos producidos por infecciones crónicas por microorganismos como la pseudomona aeruginosa requieren más tandas de antibiótico, más visitas a urgencias, más ingresos hospitalarios e incluso tratamiento antibiótico inhalado, lo que eleva todavía más los costes de su manejo. A día de hoy, no existen estudios publicados que nos orienten sobre cuando retirar el tratamiento con antibiótico inhalado y, una vez iniciado, se aboga por mantenerlo de forma indefinida. Los estudios de coste efectividad nos permiten llevar a cabo de una forma sencilla una evaluación económica de las intervenciones sanitarias para así determinar qué medidas resultan prioritarias dada la necesidad de optimizar los recursos económicos. Este tipo de estudios permite resolver el problema de optimización que aparece cuando es necesario escoger entre diferentes opciones de tratamiento y programas de salud, determinando cómo se pueden maximizar las ganancias en términos de salud. Hipótesis Nuestra hipótesis es que los pacientes con bronquiectasias no fibrosis quística colonizados por pseudomonas aeruginosa y en tratamiento con colistimetato de sodio 1mu/12h mediante el dispositivo i-neb® con esputos seriados negativos durante más de 6 meses pueden beneficiarse de la retirada de la medicación sin que esto suponga un perjuicio clínico para el paciente Objetivos Principal Valorar la coste-efectividad de la aplicación de nuestro protocolo de suspensión de tratamiento con colistimetato de sodio inhalado para el manejo de pacientes con bronquiectasias no fibrosis quística colonizados por pseudomona aeruginosa en fase estable. Secundarios Valorar si la aplicación de nuestro protocolo de suspensión de tratamiento con colistimetato de sodio inhalado nos permite: 1. Mantener negatividad de esputos para pseudomona aeruginosa. 2. No aumentar el número de exacerbaciones infecciosas. 3. No aumentar el número de ingresos hospitalarios. 4. No aumentar el número de visitas a urgencias. 5. Mantener estable la sensación disneica mediante el test de la Medical Research Council (MRC) 6. No empeorar la puntuación en el cuestionario de calidad de vida de Saint George 7. Valorar si existen cambios en el tac de alta resolución realizado a los 6 meses sobre la extensión de las bronquiectasias respecto al previo, siguiendo el score de Bhalla. 8. Comparar si existen cambios espirométricos de relevancia en cuanto a la capacidad vital forzada (FVC) y la fracción exhalada en el primer segundo (FEV1) entre el inicio y tras aplicar nuestro protocolo durante 6 meses. 9. Valorar si existen cambios gasométricos de importancia (pH, pO2 y pCO2) entre el inicio y tras aplicar nuestro protocolo durante 6 meses. 10. Observar si los efectos se mantienen en el tiempo y si esto pudiese relacionarse de algún modo con el perfil del paciente. Material y método Estudio de cohortes prospectivo en pacientes diagnosticados de bronquiectasias no fibrosis quística mediante TCAR que cumplan criterios de colonización para pseudomona aeruginosa y en tratamiento con colistimetato de sodio inhalado a dosis de 1mu/12h mediante el dispositivo i-neb® durante al menos los últimos 6 meses. Hemos incluido en el estudio a la totalidad de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y ninguno de exclusión, aceptaban participar en el mismo y firmaban el consentimiento informado entregado. Nuestra población eran los pacientes vistos en una consulta monográfica de bronquiectasias en el Hospital Universitario Doctor Peset de Valencia durante 19 meses consecutivos enero 2016 – agosto 2017 con revisiones periódicas de los mismos. Resultados El número de pacientes que finalizaron los 6 meses y completaron todas las visitas fue de 29. Nos encontramos ante una población de edad avanzada (70 años) y predominio femenino (55%). El último aislamiento de pseudomona aeruginosa en esputos seriados previos a su inclusión fue de media hace 16.91 meses. No encontramos diferencias al analizar las características de la población por sexos en cuanto a la edad, índice de masa corporal, último aislamiento de pseudomona aeruginosa o meses en tratamiento con colistimetato de sodio inhalado. Las bronquiectasias que afectaban a nuestros pacientes eran predominantemente difusas (75.76%) afectando a más de 3 lóbulos en casi el 70%. La puntuación en las escalas pronósticas utilizadas fue de media de 8 y 4, en el BSI y FACED respectivamente, por lo que las bronquiectasias de nuestros pacientes se clasifican como moderadas-graves. Una vez retirado el tratamiento convencional con colistimetato de sodio inhalado, 10 pacientes (34.48%) mantuvieron siempre los esputos negativos frente a pseudomona aeruginosa, tras realizarse cultivos seriados a los 2, 4 y 6 meses. 19 pacientes (65.52% tuvieron durante su seguimiento al menos algún esputo positivo frente a pseudomona aeruginosa. Observamos como ciertas variables influyen a la hora de tener mayores probabilidades de positivizar los esputos frente a pseudomona aeruginosa tras retirar el antibiótico inhalado, sobre todo, la presencia de comorbilidades, la colonización concomitante por otra bacteria, así como una mayor gravedad de las bronquiectasias previamente en las escalas pronósticas. Observamos que tras 6 meses de retirada del antibiótico inhalado no hubo cambios en el tac pulmonar realizado, en los valores espirométricos ni gasométricos. Tampoco hubo cambios en la sensación disneica medida mediante la escala modificada de la MRC, ni cambios en la puntuación en el cuestionario de calidad de vida de S. George. Desde el punto de vista meramente económico la retirada del antibiótico inhalado a los pacientes con bronquiectasias colonizadas por pseudomona aeruginosa estable en nuestro estudio es claramente beneficioso. Tras realizar el análisis de costes, la intervención supone un ahorro total de 95.192,61 euros, que por paciente se situa de media en 2974,76 euros. Conclusiones 1. La suspensión del tratamiento con colistimetato de sodio inhalado en los pacientes con bronquiectasias no fibrosis quística colonizados por pseudomona aeruginosa en fase estable es una medida coste-efectiva. 2. Al aplicar nuestro protocolo un 65.5% de nuestros pacientes vuelven a tener al menos un esputo positivo frente a pseudomona aeruginosa en los 6 meses siguientes a nuestra intervención. Este hecho se relaciona con la mayor morbilidad y gravedad previa del paciente. 3. A pesar de suspenderse el tratamiento convencional con colistimetato de sodio inhalado los pacientes no tienen un mayor número de exacerbaciones infecciosas, no acuden más a urgencias ni ingresan un mayor número de veces. 4. El grado de disnea de los pacientes, mediante la escala modificada de la MRC, no se modifica tras nuestra actuación. 5. La calidad de vida de nuestros pacientes, medida mediante el cuestionario de Saint George, no se modifica tras 6 meses sin el tratamiento antibiótico inhalado. 6. No hay cambios sustanciales en el tac de alta resolución mediante el score de Bhalla tras nuestra intervención. 7. No existen cambios espirométricos de importancia tras 6 meses sin el tratamiento habitual con colistimetato de sodio inhalado. 8. No existen cambios gasométricos relevantes tras nuestra intervención. 9. No hay cambios sustanciales en las variables estudiadas a lo largo del estudio a los 2, 4 y 6 meses. 10. Recomendamos realizar más estudios en este sentido con un mayor número de pacientes y más tiempo de seguimiento.	es_ES
dc.format.extent	254 p.	es_ES
dc.language.iso	es	es_ES
dc.subject	bronquiectasias	es_ES
dc.subject	pseudomona aeruginosa	es_ES
dc.subject	colistina inhalada	es_ES
dc.subject	colonizadas	es_ES
dc.subject	retirada	es_ES
dc.subject	coste-efectividad	es_ES
dc.title	Coste-efectividad de la suspensión del tratamiento con colistina inhalada en los pacientes con bronquiectasias del adulto no debidas a fibrosis quística colonizadas por pseudomona aeruginosa	es_ES
dc.type	doctoral thesis	es_ES
dc.subject.unesco	UNESCO::CIENCIAS MÉDICAS	es_ES
dc.embargo.terms	3 months	es_ES