INTRODUCTION Of the five nerves that innervate the foot, the tibial nerve is which presents greater difficulty for its anesthetic block, increasing considerably in the case of edematous feet in which the identification of anatomical structures of reference is sometimes very difficult. This is compounded by the fact that the tibial nerve branches distally into the calcaneal branch, the medial plantar nerve and the lateral plantar nerve. In fact, the success of an ankle block depends, almost always, on the achievement of a satisfactory anesthetic block of the tibial nerve. Since Labat described the ankle block for the first time in 1967, there have been described different approaches to the block of the tibial nerve. However, the effective block of the tibial nerve can be sometimes difficult to achieve through techniques based on anatomical references to the location of the nerve. This may be due to the inaccuracy of the point target of puncture described for their blockage. In addition, most of these techniques are based on the pulse of the posterior tibial artery, and this is sometimes not identifiable properly. It is necessary to try to describe a technique for the tibial nerve block that is based on coordinates target puncture that allows a correct location of the tibial nerve, the blockage of all its terminal branches and a high success rate of the nerve by conventional technique. OBJETIVES The main objective of the study is to describe an anesthetic technique for the blockage of the tibial nerve at the retromalleolar level, and an anesthetic technique for the blockade of the tibial nerve at supramalleolar level. To, finally, evaluate and compare the anesthetic efficacy of the techniques described. MATERIAL AND METHOD The present study has been developed in two phases: a first descriptive phase and a second experimental phase. The descriptive phase contemplated both, a cadaver study in 20 specimens, and an ultrasound measurement of the tibial nerve in 100 subject volunteers. The second phase, the pilot phase, was conducted in a total of 110 subjects to evaluate the in vivo efficacy of the coordinates target puncture described during the first phase of the study. The study was approved by the Committee of ethics in research in human from the Universitat de València with number H1477566491165. The most prominent point of the medial malleolus was established as anatomical point of reference to carry out the measurements at the retromalleolar level. The medial border of the tibial cortex 4 cm from the lower edge of the medial malleolus was established as anatomical point of reference to carry out the measurements at the supramalleolar level. Methodology of the cadaver study. Two imaginary horizontal lines of reference were established, one at the retromalleolar level and the other at the supramalleolar level. Both reference lines were considered point 0 from which a total of 20 distance measurements were made with a 0-150 mm digital caliper with an accuracy of 0.1 mm. Specifically, the measurement process was carried out from two axes of coordinates, an X axis of horizontal coordinates and a Y axis of vertical coordinates. The X axis was constituted by each one of the lines of anatomical references; XLR1 axis (retromalleolar axis) and XLR2 axis (supramalleolar axis). The Y axis was represented by a perpendicular line to the X axis: axis Y1 and axis Y2. If the bifurcation of the tibial nerve in its different distal branches was proximal to the reference line, a positive value was assigned to the measurement (+). If the bifurcation of the tibial nerve was located distal to the reference line, the value of the measurement was negative (-). Methodology of the ultrasound study The ultrasound study-test of the tibial nerve was performed using a stretcher of exploration with the subject in decubitus supine, in external rotation of hip, bending of knee and the ankle joint in neutral position. It was used a high frequency matrix linear transducer probe (4-12 mHZ) Vinno5, that guaranteed a depth of penetration of 3 cm below the skin surface. The probe was positioned in a parallel plane to the anatomical point of reference (transverse plane) on the right foot of each subject, and using a frequency of 10 mHz (retromalleolar level) and 8 mHz (supramalleolar level). The experimental methodology The anesthetic lock of the tibial nerve is performed with the subject in the same position in which is led to out the anatomical-ultrasound study. The anatomical point of reference was located and marked with a sterile felt-tip skin pen to mark the point target of puncture from coordinates obtained during the descriptive phase of the study. The needle used was a 23G 0.60 x 25 mm BL/LB Braun® needle and 5 ml conventional syringe, managing in all cases 3 ml of 2% Mepivacaine without vasoconstrictor (Scandinibsa®). Extension of the block was determined by the number of quadrants in which there is not presence of painful and thermal sensitivity. Pain sensitivity was evaluated by skin puncture with 23 G needle (pin-prick test). The evaluation of the thermal sensitivity was performed with a bandage soaked in alcohol. For this the region corresponding to the dermatome of the tibial nerve was divided in a total of 3 quadrants. The first quadrant corresponds to the innervated region by the calcaneal branch (Q1), the quadrant Q2 corresponds to the medial plantar nerve, while the quadrant Q3 corresponds to the lateral plantar nerve. The sensitivities were evaluated every 5 minutes within the first five minutes after the injection of the local anesthetic until the time of absolute latency or up to 30 minutes of having made the blockade. RESULTS The bifurcation point of the tibial nerve in the internal plantar nerve and external plantar nerve has been located, in all cases, distal to the retromalleolar reference line. On 6 occasions, a proximal bifurcation of the medial calcaneal branch has been observed at LR1, and on one occasion a proximal bifurcation of the inferior calcaneal branch. At supramalleolar level, it has been observed twice, a proximal bifurcation of the medial calcaneal branch. The average distance recorded in the corpse from the reference bone point to the center of the tibial nerve was 3.29 cm at the retromalleolar level, and 2.35 cm at the supramalleolar level. The average distance obtained during the ultrasound study was 2.17 cm and 1.81 cm, for each anatomical location. The tibial nerve was located at an average depth of 0.91 cm at the retromalleolar level, and 1.24 cm at the supramalleolar level. In both studies and in both anatomical locations, the tibial nerve has been located posterior to the posterior tibial artery in a greater number of occasions. The average distance from the anatomical reference point to the center of the tibial nerve is greater in the male sex, while the tibial nerve is located at a greater depth in the female sex. At retromalleolar level, the male sex of the subject, a height greater than 1.72 cm and a weight greater than 72 kg, increase the probability that the tibial nerve is located in a lateral position with respect to the posterior tibial artery. At the supramalleolar level, a higher category of BMI increases the distance to the center of the tibial nerve. In contrast, the sex, weight and height of the subject do not condition the anatomical relationship between the nerve and the posterior tibial artery. The puncture point is located, in the case of the retromalleolar technique, at a distance of 2.28-2.54 cm from the most prominent point of the medial malleolus, in the case of the male sex; and between 1.91-2.08 cm in the case of the female sex. The depth to which the needle must be introduced is 0.9 cm in relation to the cutaneous surface. In the case of the supramalleolar technique, the puncture point is located at a distance between 1.80-2.03 cm from the medial edge of the tibial cortex, in the case of the male sex, and between 1.67-1.81 cm in the case of the female sex. The needle should be inserted at a depth of 1.3 cm in the case of men, and 1.1 cm in the case of women. The relative latency time and the total absolute latency time have been higher in the case of the supramalleolar technique. A greater percentage of effective blocks has been recorded in the case of the retromalleolar technique, for each of the quadrants in which the dermatome of the tibial nerve was divided. The duration of the sensitive block of the tibial nerve has been very similar between both techniques: 2h 30 min and 2h 31 min. Both the subjects of the BRM subgroup and the subjects of the BSM subgroup, scored as low degree of pain on the VAS scale, the pain perceived during the anesthetic process: 2.16 points and 2.24 points, respectively. The success rate for the retromalleolar technique described was 81.8%, compared to a success rate for the supramalleolar technique of 78.2%. CONCLUSIONS The results obtained have determined a higher percentage of effective blockades at retromalleolar level. They have also revealed a greater facility to locate the tibial nerve at retromalleolar level, insofar as there has been no failed blockade of the tibial nerve when it has been blocked from the most prominent point of the medial malleolus. However, it has not been possible to determine statistically significant differences for the anesthetic results obtained between both techniques. This may be due to the fact that the target puncture coordinates described both for the retromalleolar technique and for the supramalleolar technique under study, have been based on a detailed prior analysis of the anatomical position of the tibial nerve. Although the two anesthetic techniques described in the present study have provided very similar clinical results, the retromalleolar technique could be considered, due to its higher success rate, the technique of choice for carrying out the tibial nerve block.INTRODUCCIÓN De los cinco troncos nerviosos que inervan el pie, el nervio tibial es el que presenta mayor dificultad para su bloqueo anestésico. Esta dificultad intrínseca del bloqueo selectivo del nervio tibial, está íntimamente relacionada con la localización del tronco nervioso en un plano más profundo, asociada a las características morfológicas del pie. A estos dos factores se les debe sumar el hecho de que el nervio tibial se ramifica distalmente en el nervio calcáneo, el nervio plantar interno y el nervio plantar externo. El interés especial por alcanzar un bloqueo efectivo del nervio tibial se debe a que el territorio que inerva este nervio se ve comprometido tanto en el caso de cirugías de partes blandas localizadas en la zona plantar del pie, como en las cirugías osteoarticulares que se llevan a cabo en antepié, mediopié y/o retropié. De hecho, el éxito de un bloqueo de tobillo depende casi siempre de la consecución de un bloqueo anestésico satisfactorio del nervio tibial. Desde que Labat describiera por primera vez en 1967 el bloqueo de tobillo, se han descrito diferentes técnicas anestésicas basadas en referencias anatómicas para el bloqueo del nervio tibial. Sin embargo, el bloqueo efectivo del nervio tibial resulta en ocasiones difícil de alcanzar. Esta dificultad puede responder no sólo a la dificultad intrínseca que presenta, por sus características anatómicas, el bloqueo selectivo del nervio tibial; sino también, a la imprecisión de los puntos anatómicos de referencia descritos para su bloqueo, o a la imprecisión del punto exacto de punción y de la orientación y profundidad a la que se debe introducir la aguja, aspectos que dificultan sobremanera la reproducibilidad de las técnicas anestésicas descritas hasta el momento. A ello se le suma el hecho de que la mayoría de estas técnicas toman como elemento anatómico de referencia para localizar el punto diana de punción, el pulso de la arteria tibial posterior y éste, en ocasiones, no es palpable o fácilmente identificable. Es por ello que es necesario intentar describir una técnica anestésica para el bloqueo del nervio tibial que se base en referencias anatómicas fáciles de identificar y que no impliquen la localización del pulso arterial. Que permita una correcta localización del nervio tibial, que facilite el bloqueo de todas sus ramas terminales y que minimice la tasa de bloqueos fallidos del nervio tibial mediante técnica convencional. OBJETIVOS El objetivo principal del estudio es describir una técnica anestésica para el bloqueo del nervio tibial a nivel retromaleolar, y una técnica anestésica para el bloqueo del nervio tibial a nivel supramaleolar. Para, finalmente, evaluar y comparar la eficacia anestésica de las técnicas descritas. METODOLOGÍA Se ha realizado un estudio epidemiológico, analítico y prospectivo de corte transversal que se ha llevado a cabo en dos fases: una primera fase observacional, y una segunda fase experimental. La fase observacional ha comprendido un estudio anatómico del nervio tibial sobre 20 piezas anatómicas de pie y tobillo frescas no formalizadas; y un estudio ecográfico del nervio tibial en un total de 100 sujetos voluntarios para cada una de las dos localizaciones del nervio tibial analizadas. La fase experimental, ha consistido en un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego que se ha llevado a cabo en 110 sujetos a los que se les ha realizado un bloqueo anestésico del nervio tibial, con el objetivo de poder evaluar la eficacia in vivo de las dos técnicas anestésicas descritas a partir de los resultados obtenidos durante la fase observacional. Las bases y condiciones del estudio han sido autorizadas por el Comité de Ética en Investigación en Humanos de la Comisión de Ética en Investigación Experimental de la Universitat de València. El punto óseo de referencia a partir del cual se realizó el estudio anatómico del nervio tibial y se describió la técnica anestésica retromaleolar, fue el punto más prominente del maléolo medial. Para el estudio anatómico del nervio tibial y la descripción de la técnica a nivel supramaleolar, se eligió el borde medial de la cortical tibial a 4 cm proximal respecto al borde inferior del maléolo medial. Todos los procedimientos de exploración se llevaron a cabo con el espécimen y el pie derecho del sujeto a 90º respecto a la tibia, con el fin de poder comparar los resultados obtenidos en cada fase del estudio. Estudio anatómico del nervio tibial sobre cadáver El objetivo del estudio anatómico del nervio tibial sobre cadáver consistió en describir las características anatómicas del nervio tibial a nivel retromaleolar y supramaleolar con una triple finalidad: 1. Determinar la distancia entre los dos puntos óseos de referencia y el centro del nervio tibial. 2. Determinar el número y punto de origen de las ramas terminales del nervio tibial, es decir, en qué punto anatómico de su recorrido, el tronco del nervio tibial se bifurca en sus ramas más distales: el nervio calcáneo, el nervio plantar interno y el nervio plantar externo. 3. Analizar la posición del nervio tibial dentro del paquete vasculonervioso y su relación con la arteria tibial posterior. Para ello, se establecieron dos líneas imaginarias horizontales de referencia, una a nivel retromaleolar y otra a nivel supramaleolar. Ambas líneas de referencia se consideraron el punto 0 a partir del cual se realizaron un total de 20 mediciones de distancia con un calibrador digital de 0-150 mm con una precisión de 0.1 mm. Concretamente, el proceso de medición se llevó a cabo a partir de dos ejes de coordenadas, un eje X de coordenadas horizontal y un eje Y de coordenadas vertical. El eje X quedó constituido por cada una de las líneas de referencias anatómicas; eje XLR1 (eje retromaleolar) y eje XLR2 (eje supramaleolar). El eje Y quedó representado por una línea perpendicular al eje X: eje Y1 y eje Y2. Si la bifurcación del nervio tibial en sus diferentes ramas distales era proximal a la línea de referencia, se le asignó un valor positivo a la medición (+). Si la bifurcación del nervio tibial se localizaba distal a la línea de referencia, el valor de la medición fue negativo (-). Estudio ecográfico del nervio tibial Por lo que respecta al estudio ecográfico del nervio tibial, los objetivos que se han intentado alcanzar en esta fase de estudio se enumeran a continuación: 1. Analizar in vivo la distancia del nervio tibial respecto a los puntos óseos de referencia localizados a nivel retromaleolar y supramaleolar, así como el perímetro del tronco nervioso y su profundidad respecto a la superficie cutánea. 2. Analizar in vivo la posición del nervio tibial respecto a la arteria tibial posterior dentro del paquete vasculonervioso. 3. Analizar si las variables sexo, peso, altura e IMC del sujeto condicionan las variables de posición del nervio tibial. 4. Establecer las coordenadas diana de punción (distancia y profundidad) para el bloqueo del nervio tibial a nivel retromaleolar y supramaleolar. Para llevar a cabo el estudio ecográfico del nervio tibial, el sujeto se posicionó en decúbito supino sobre una camilla de exploración, con flexión de rodilla y rotación externa de cadera hasta contactar con el borde externo del pie sobre la camilla, y la articulación de tobillo en posición neutra. Se utilizó una sonda de transductor de matriz lineal de alta frecuencia (4-12 mHz) Vinno5®, que garantizó una profundidad de penetración de hasta 3 cm por debajo de la piel. En todos los casos, la sonda se posicionó transversalmente sobre el punto óseo de referencia, localizado y marcado previamente con un marcador quirúrgico. Se utilizó una frecuencia de 10 mHz para el estudio ecográfico a nivel retromaleolar, y una frecuencia de 8 mHz para el estudio ecográfico a nivel suprameolar. Una vez se identificó la estructura ecográfica correspondiente al paquete vasculonervioso y se confirmó una buena visualización del perímetro del nervio tibial, se procedió a capturar la imagen ecográfica con la función freeze para analizar a continuación las variables de posición del nervio tibial y su relación con la arteria tibial posterior. Estudio experimental in vivo de la eficacia del bloqueo del nervio tibial El objetivo de esta fase ha sido comprobar la eficacia in vivo de las coordenadas diana de punción descritas para el bloqueo del nervio tibial, tanto para la técnica anestésica retromaleolar como para la técnica anestésica supramaleolar. Para ello se ha realizado un registro del número de punciones vasculares y/o peri/intraneural con cada una de las dos técnicas sometidas a estudio, un registro del tiempo de latencia relativa y absoluta, del resultado anestésico alcanzado en función de la extensión del bloqueo, de la duración del bloqueo, así como del grado de dolor referido por el sujeto durante el procedimiento anestésico y de la necesidad de refuerzo anestésico intraquirúrgico. Finalmente, se ha determinado la tasa de éxito alcanzada mediante la técnica retromaleolar y la técnica supramaleolar. El bloqueo anestésico del nervio tibial se realizó con el sujeto en la misma posición en la que se llevó a cabo el estudio ecográfico del nervio tibial. Se localizó el punto óseo de referencia para realizar la técnica anestésica y se marcó con rotulador estéril para piel el punto diana de punción siguiendo las coordenadas de distancia y profundidad obtenidas a partir del estudio ecográfico del nervio tibial. Esto se debe a que el estudio ecográfico ha permitido visualizar y analizar in vivo, la posición del nervio tibial sin manipulación del paquete vasculonervioso. Por tanto, los resultados obtenidos están sometidos a una menor probabilidad de variación respecto a la posición original del nervio, que los obtenidos durante la disección anatómica sobre cadáver. La coordenada de distancia se calculó en línea recta desde el punto óseo de referencia hacia el tendón de Aquiles, ayudándonos para ello de una regla convencional de 15 cm. El punto exacto de punción se midió con un calibrador digital de 0.1 mm de precisión. La profundidad a la que debía introducirse la aguja se delimitó mediante un marcador quirúrgico estéril. La angulación a la que debía introducirse la aguja vino determinada, en el caso de la técnica retromaleolar, por la altura del sujeto. En el caso de la técnica supramaleolar, todos los bloqueos se realizaron con una angulación de 90º respecto a la superficie cutánea. Para llevar a cabo las dos técnicas anestésicas, se utilizó una aguja 23G 0.60x25 ml BL/LB Braun® y jeringa convencional de 5 ml. La cantidad de solución anestésica administrada fue de 3 ml de mepivacaína al 2% sin vasoconstrictor (Scandinibsa®), en todos los casos. La evaluación de la ausencia de sensibilidad dolorosa se realizó mediante pinchazo cutáneo con aguja 21G (test pin-prick). La evaluación de la sensibilidad térmica se realizó con una gasa empapada en alcohol. Para ello la región correspondiente al dermatoma del nervio tibial se dividió en un total de 3 cuadrantes. El primer cuadrante corresponde a la región inervada por el nervio calcáneo (C1). La exploración del cuadrante C2 permitió comprobar la presencia o ausencia de sensibilidad dolorosa y térmica en la región inervada por el nervio plantar interno. La ausencia de sensibilidad dolorosa y térmica en el cuadrante C3 confirmó el bloqueo anestésico del nervio plantar externo. La evaluación de la sensibilidad dolorosa y térmica se realizó cada 5 minutos transcurridos los primeros cinco minutos desde la inyección del anestésico local hasta alcanzar el tiempo de latencia absoluta o hasta los 30 minutos de haber realizado el depósito del anestésico local. RESULTADOS El punto de bifurcación del nervio tibial en nervio plantar interno y nervio plantar externo, se ha localizado, en todos los casos, distal a la línea de referencia retromaleolar. En 6 ocasiones, se ha observado una bifurcación proximal de la rama calcánea medial a LR1, y en una ocasión una bifurcación proximal de la rama calcánea inferior. A nivel supramaleolar, se ha observado en dos ocasiones, una bifurcación proximal de la rama calcánea medial. La distancia media registrada en cadáver desde el punto óseo de referencia hasta el centro del nervio tibial ha sido de 3.29 cm a nivel retromaleolar, y de 2.35 cm a nivel supramaleolar. La distancia media obtenida durante el estudio ecográfico ha sido de 2.17 cm y 1.81 cm, para cada localización anatómica. El nervio tibial se ha localizado a una profundidad media de 0.91 cm a nivel retromaleolar, y de 1.24 cm a nivel supramaleolar. En ambos estudios y en ambas localizaciones anatómicas, el nervio tibial se ha localizado posterior a la arteria tibial posterior en un mayor número de ocasiones. La distancia media desde el punto óseo de referencia hasta el centro del nervio tibial es mayor en el sexo masculino, mientras que el nervio tibial se localiza a mayor profundidad en el sexo femenino. A nivel retromaleolar, el sexo masculino del sujeto, una altura superior a 1.72 cm y un peso superior a 72 kg, aumentan la probabilidad de que el nervio tibial se localice en una posición lateral respecto a la arteria tibial posterior. A nivel supramaleolar, una categoría superior de IMC aumenta la distancia hasta el centro del nervio tibial. En cambio, el sexo, el peso y la altura del sujeto no condicionan la relación anatómica entre el nervio y la arteria tibial posterior. El punto de punción se localiza, en el caso de la técnica retromaleolar, a una distancia de 2.28-2.54 cm desde el punto más prominente del maléolo medial, en el caso del sexo masculino; y entre 1.91-2.08 cm en el caso del sexo femenino. La profundidad a la que se debe introducir la aguja es de 0.9 cm respecto a la superficie cutánea. En el caso de la técnica supramaleolar, el punto de punción se localiza a una distancia entre 1.80-2.03 cm desde el borde medial de la cortical tibial, en el caso del sexo masculino, y entre 1.67-1.81 cm en el caso del sexo femenino. La aguja se debe introducir a una profundidad de 1.3 cm en el caso de los hombres, y de 1.1 cm en el caso de las mujeres. El tiempo de latencia relativa y el tiempo de latencia absoluta total, han sido superior en el caso de la técnica supramaleolar. Se ha registrado un mayor porcentaje de bloqueos efectivos en el caso de la técnica retromaleolar, para cada uno de los cuadrantes en los que se dividió el dermatoma del nervio tibial (C1, C2 y C3). La duración del bloqueo sensitivo del nervio tibial ha sido muy similar entre ambas técnicas: 2h 30 min y 2h 31 min. Tanto los sujetos del subgrupo BRM como los sujetos del subgrupo BSM, han puntuado como grado bajo de dolor en la escala EVA, el dolor percibido durante el proceso anestésico: 2.16 puntos y 2.24 puntos, respectivamente. La tasa de éxito para la técnica retromaleolar descrita ha sido del 81.8%, frente a una tasa de éxito para la técnica supramaleolar del 78.2%. CONCLUSIONES Nuestra hipótesis inicial fue que el bloqueo del nervio tibial a nivel supramaleolar podía conllevar una mayor tasa de bloqueos efectivos en tanto en cuanto podía haber menor probabilidad de que el nervio se hubiera bifurcado en sus ramas terminales. Sin embargo, los resultados obtenidos han determinado un porcentaje mayor de bloqueos efectivos a nivel retromaleolar. También han puesto de manifiesto una mayor facilidad para localizar el nervio tibial a nivel retromaleolar, en tanto en cuanto no se ha registrado ningún bloqueo fallido del nervio tibial cuando se ha realizado su bloqueo a partir del punto más prominente del maléolo medial. Sin embargo, no se han podido determinar diferencias estadísticamente significativas para los resultados anestésicos obtenidos entre ambas técnicas. Ello puede deberse a que las coordenadas diana de punción descritas tanto para la técnica retromaleolar como para la técnica supramaleolar sometidas a estudio, se han basado en un análisis previo pormenorizado de la posición anatómica del nervio tibial. Dichas coordenadas de punción, si bien no han permitido alcanzar una tasa de éxito del 100%, han registrado un número de bloqueos efectivos superior al descrito por otras técnicas convencionales no basadas en un bloqueo del nervio tibial por volumen. Incluso, en el caso de la técnica retromaleolar, han permitido registrar una tasa de éxito mayor a la descrita mediante técnica ecoguiada. Aunque las dos técnicas anestésicas descritas en el presente estudio han proporcionado unos resultados clínicos muy similares, la técnica retromaleolar podría considerarse, por su mayor tasa de éxito alcanzada, la técnica de elección para llevar a cabo el bloqueo del nervio tibial. No obstante, los resultados obtenidos también sugieren que el abordaje proximal del nervio tibial puede ser una técnica anestésica a considerar, especialmente en aquellos pacientes que tengan un acceso restringido al área retromaleolar debido, por ejemplo, a una anatomía del tobillo alterada o distorsionada. Ambas técnicas se han caracterizado por llevar a cabo el bloqueo del nervio tibial mediante una única punción, sin cambios de dirección de la aguja, con un volumen mínimo efectivo de anestésico local y con un tiempo máximo de comprobación del bloqueo efectivo coherente con el tiempo de inicio de acción descrito para el anestésico local administrado.