Staphylococcus aureus (S. aureus) se encuentra ampliamente distribuido por todo el mundo, comportándose tanto como patógeno como comensal. Se estima que entre un 25-50% de personas sanas puede colonizarse de manera persistente o transitoria (Longo, 2012). Este microorganismo constituye una de las principales causas de infecciones nosocomiales, siendo una de las primeras causas de bacteriemias primarias (Rigby and DeLeo, 2012) y encabezando la lista de los productores de infecciones de piel y tejidos blandos, heridas quirúrgicas, endocarditis y sepsis relacionada con catéter (Seidl et al., 2011). La bacteriemia se define como la presencia de bacterias viables en sangre; ésta puede o no estar asociada a enfermedad (Rongpharpi et al., 2014). S. aureus es el responsable del 10-30% de todas ellas (Van Hal et al., 2012b), predominando MSSA (S. aureus sensible a meticilina) sobre MRSA (S. aureus resistente a meticilina) (Jokinen et al., 2018, Laupland et al., 2013). La distinción entre bacteriemia complicada y no complicada es clave en el manejo de la SAB, ya que modula el seguimiento clínico, la duración de terapia antibiótica y el pronóstico de la enfermedad (Tong et al., 2015, Gudiol et al., 2017). El correcto manejo terapéutico de SAB debe ser individualizado para cada paciente y está determinado por la susceptibilidad antibiótica del aislado, la fuente de SAB, la presencia de endocarditis y/o infección metastásica y factores de base del hospedador como enfermedades de bases o alergias a los antibióticos (Mitchell and Howden, 2005, Corey, 2009). El retraso en la instauración del tratamiento es una de las principales causas que se ha relacionado con peores pronóstico en SAB (Lodise et al., 2003, Kollef et al., 2000, Mather et al., 2016, Ibrahim et al., 2000), además de aumentar el tiempo de hospitalización; de ahí la importancia de un precoz y preciso diagnóstico microbiológico para establecer un rápido control de la fuente e inicio de terapia efectiva. El tratamiento de elección para cubrir tanto MSSA como MRSA ha sido tradicionalmente la vancomicina (Moise and Sakoulas, 2015, Holland et al., 2014, Mitchell and Howden, 2005). Hace algunos años, el preocupante aumento de las infecciones causadas por MRSA que demostró expandirse con gran rapidez, incentivó la búsqueda de factores que predijesen un peor pronóstico en el contexto de las bacteriemias causadas por este microorganismo. Asimismo, se observó que las cepas de S. aureus que presentan sensibilidad disminuida a vancomicina es decir, una CMI próxima al límite de la sensibilidad (≥1.5g/mL y <2 g/mL), estaban relacionadas con una peor respuesta al tratamiento y evolución de la enfermedad (Sakoulas et al., 2004, Moise-Broder et al., 2004, Hidayat et al., 2006, Aguado et al., 2011). Parece plausible pensar que la causa de estas complicaciones sea un tratamiento inefectivo, por la manifiesta dificultad de alcanzar óptimos niveles terapéuticos de vancomicina cuando la CMI está próxima a 2. Sin embargo, (Holmes et al., 2011) demostraron que esta evolución era independiente del tratamiento (se asociaba tanto en MSSAB como en MRSAB, es decir, tanto si se trataba con betalactámicos o con vancomicina), dejando entonces abierta la posibilidad de que esta CMI alta de vancomicina se corresponda, más que a una resistencia a la acción del tratamiento, a determinadas características fenotípicas de la bacteria que la hacen más virulenta; es decir, que la CMI no sólo es un parámetro que oriente hacia un correcto manejo terapéutico, sino que puede también ser un marcador subrogado de virulencia del microrganismo, manifestado en el desarrollo de complicaciones en SAB o mortalidad (Soriano et al., 2008). En este sentido, se ha visto que las cepas que presentan sensibilidad disminuida a vancomicina (RSV; reduced sensitivity to vancomycin) se caracterizaban por presentar variaciones en el grosor de la pared celular, disminución de la autolisis y alteraciones metabólicas, de lo que se puede inferir que los cambios que afectan a la biología de la pared celular o de la membrana celular pueden potenciar la virulencia del S. aureus y conceptualmente afectar a la CMI de vancomicina (Howden et al., 2010, Holland and Fowler Jr, 2011). De hecho, hay estudios que relacionan directamente un engrosamiento de la pared celular con CMIs altas de vancomicina (Cui et al., 2003). Este engrosamiento de la pared celular, además de suponer un inconveniente para la penetración de los fármacos, también supondrá un inconveniente para la acción del killing de los granulocitos, aumentando su resistencia a la opsonofagocitosis y el killing de fagocitos profesionales (Méhes et al., 2012, Cui et al., 2003). En definitiva, se producen una serie de cambios en la estructura de S. aureus que alteran su interacción con el hospedador y que podrían explicar su habilidad para evadir el SI y la persistencia y complicaciones que se observan clínicamente (Cameron et al., 2016) pero no se ha llegado a ninguna conclusión hasta el momento. El esclarecimiento del verdadero impacto de los valores de las CMIs de las cepas de S. aureus sensibles a vancomicina en el desenlace final de las bacteriemias es de una relevada trascendencia si consideramos que puede influenciar criticamente en el manejo terapéutico de esta entidad clinica. RESULTADOS: 1. Evaluación analítica del Etest para la determinación de la sensibilidad de S. aureus a vancomicina. 1.1. Determinación de la varianza intra-ensayo del análisis. Al estudiar la varianza en la categorización de 20 aislados de S. aureus no se observaron discrepancias mayores. 1.2. Determinación de la reproducibilidad de los resultados obtenidos por Etest. Se midió la reproducibilidad intra-ensayo alterando únicamente la variable de la lectura. Se analizó la concordancia inter-observador comparando los valores de las 100 medidas determinados por dos observadores distintos en ambos centros (HCU y HGU). La media en cada centro fue comparable (P>0.5). Por otro lado, se estudió la reproducibilidad inter-centro realizando este procedimiento en el HCV y HGU en paralelo. Ésta resultó prácticamente nula, ya que la concordancia entre los valores medidos en los dos centros (utilizando como valor de CMI la media de los valores obtenidos por los 2 observadores) resultó ser muy baja (κ= 0.112). 1.3. Evaluación del efecto de la congelación en la CMI de vancomicina para S. aureus determinada por Etest. Los valores de CMIs de los cultivos primarios (en el momento del aislamiento) fueron significativamente menores que los obtenidos en el momento del estudio (P<0.001; t test). Se observó que este efecto era más evidente cuanto mayor era el tiempo de congelación, observándose más diferencias en aislados que se preservaron durante 1 año que los que se congelaron 6 meses. Estos resultados, sin embargo, no descartan necesariamente la asociación entre altos valores de CMIs y mala evolución de la enfermedad invasiva. 2. Desarrollo de un método robusto de microdilución para la determinación de la CMI de vancomicina para S. aureus que incluya un gradiente cuasi continuo de concentraciones del antimicrobiano. El desarrollo de un método reproducible de microdilución (BMD) que incluya diluciones inter log2 del antimicrobiano en el límite de los valores de sensibilidad constituye una herramienta clave para clarificar el impacto de la CMI de vancomicina en la evolución de las bacteriemias por S. aureus. En el artículo III presentamos el desarrollo de una técnica de microdilución que incorpora concentraciones crecientes de vancomicina tales como 0.50, 0.62, 0.75, 0.87, 1.0, 1.25, 1.40, 1.50, 1.60, 1.75 y 2.0 μg/mL. 2.1. Determinación de la precisión y robustez del método desarrollado a) Evaluación de la precisión intra-ensayo: Los 50 aislados se estudiaron por cuadruplicado. El coeficiente de variaricón (CV) de cada aislado se calculó dividiendo la desviación estándar (SD) de las cuatro medidas de cada aislado entre la media de las cuatro medidas y multiplicando por 100. El CV fue 22.4% y 20.9% en los ensayos 1 y 2, respectivamente, siendo la desviación estándar de 0.15 μg/mL en ambos ensayos. b) Evaluación de la precisión inter-ensayo: Se repitió el ensayo 6 horas más tarde para estudiar la variación inter-ensayo. La media de las diferencias de los valores de CMI entre los 2 ensayos de todos los aislados fue 0.04 μg/mL (95% CI, 0.011–0.07 μg/mL) y la desviación estándar de las diferencias fue 0.119 μg/mL. De hecho, los valores de CMI difirieron menos de 0.1 μg/mL para la mayoría de aislados (n = 36), y no más de 0.5 μg/mL entre todos los aislados, por lo que la precisión de éste método excede la aceptada (± 1 dilución log2). 2.2. Comparación del método desarrollado de BMD con el Etest La media de los valores de CMI obtenidos por Etest con inóculo 0.5 McFarland (1.13 μg/mL; 95% CI, 0.98–1.29 μg/mL) fue significativamente mayor (P ≤0.001) que la medida por BMD (0.75 μg/mL; 95% CI, 0.70–0.79 μg/mL), y la correlación entre los dos métodos fue muy baja (Rho, 0.319; P = 0.148). Sin embargo, la media de los valores de CMI obtenidos por Etest con inóculos menores (0.77 y 0.74 μg/mL para 107 o 106 CFU/mL, respectivamente), y los medidos por Etest sí que fue comparable y con una correlación significativa (P= 0.004 para 107 CFU/mL y P= 0.029 para 106 CFU/mL). La obtención de CMIs más altas cuando se emplea Etest con respecto al BMD puede deberse al alto inóculo que se usa (Charlton et al., 2014), y de hecho, así lo comprobamos, pudiéndose equiparar los valores de ambos métodos utilizando inóculos menores en el Etest. Además se mejoró también la precisión del Etest disminuyendo el inóculo. Esto parece de especial relevancia para futuros estudios ya que los métodos de microdilución no son muy útiles para detectar subpoblaciones de S.aureus que desarrollan ligera resistencia a vancomicina (por ejemplo hVISA). 2.3. Estudio del efecto de congelación en la reproducibilidad del ensayo La media de las CMIs antes de la congelación, tras un mes y a los 3 meses, fue 0.62 μg/mL (P = 0.569 y P = 0.924 en las diferencias entre las CMIs antes de la congelación y un mes, y antes de la congelación y 3 meses, respectivamente), por lo que parece que el efecto de la congelación cuando se emplea BMD es inexistente. Por otro lado, se evaluó el posible efecto de la criopreservación en la acción del antimicrobiano. Para ello, 34 cepas de S. aureus fueron testados por cuadruplicado tras la congelación de los paneles (criopreservados a −20 °C durante 1-3 meses), observándose CV comparables intra e inter-ensayo (21.9% y 22.1%), respectivamente, cuando se utilizaron placas congeladas. Los valores de CMI medidos con las placas congeladas (media 0.74 μg/mL; 95% CI, 0.68– 0.79 μg/mL) fue similar al medido entre los dos ensayos, por lo que el almacenamiento a −20°C hasta 3 meses demostró no tener impacto en los valores de CMI. 3. Determinar si existe algún rasgo fenotípico/genotípico vinculado a las cepas de S. aureus con concentraciones mínimas inhibitorias (CMIs) a vancomicina en el límite alto de sensibilidad medidas por Etest (CMI≥1,5 µg/mL). Las cepas de S. aureus que presentan valores de CMI a vancomicina en el límite de la sensibilidad (≥1.5 µg/mL), medidos por el método del Etest, se han asociado con mayores tasas de morbimortalidad que los que estan causadas por cepas más sensibles (MIC ≤ 1 µg/mL) (Soriano et al., 2008, Holmes et al., 2011, Aguado et al., 2011, Aguado et al., 2012, Cervera et al., 2014, Bouiller et al., 2018, San-Juan et al., 2017a), aunque esta afirmación ha sido contradicha (Rojas et al., 2012, López-Cortés et al., 2015). De esta forma, la CMI de vancomicina para S. aureus en el límite alto de la sensibilidad (≥1.5 µg/mL), medida por Etest, podría reflejar una ventaja fenotípica en términos de virulencia, previsiblemente relacionado con estrategias de supervivencia de la bacteria como la evasión del sistema inmune (en concreto a la lisis bacteriana (“killing”) por parte de los fagocíticos); de hecho, hay estudios que afirman que los aislados hVISA son más resistentes a la opsonofagocitosis y a la lisis fagocítica que los VSSA, al menos bajo ciertas condiciones (Méhes et al., 2012), en relación con cambios estructurales tales como el aumento del grosor de la pared celular que le llevan también a desarrollar resistencias antibióticas. Por ello, estudiamos la posibilidad de que altas CMIs de vancomicina dentro del límite de la sensibilidad en bacteriemias causadas por S. aureus se asocien con un incremento del grosor de la pared celular y una internalización o killing subóptimo por parte de los fagocitos humanos. 3.1 Estudio de la CMI de vancomicina como marcador subrogado de resistencia a la lisis por fagocitos. Para ello, desarrollamos un ensayo in vitro con sangre total basándonos en un modelo diseñado para determinar el índice de killing (%) (KI; Killing index) para Candida albicans (Murciano et al., 2008) y adaptándolo para S. aureus. Clasificamos la sensibilidad de las bacterias a la lisis fagocítica en dos grupos, catalogando a los aislados que se lisan eficazmente en el grupo de killing alto (>70%), y a los que presentan un killing subóptimo en el grupo de killing bajo (<70%). Dentro de este grupo diferenciamos también entre los que presentan un killing apenas imperceptible (<30%) y los que presentan un killing intermedio (>30 y <70). Como se muestra en la Figura V.12, la mayoría de las cepas (n= 61) se lisaron tan eficazmente como el control (KI >70%). Las cepas restantes (n=34) se categorizaron en el grupo de killing bajo (KI <70%). El rango resultó ser de 91.84 (mínimo= 3.77 y máximo= 95.61) Una vez categorizadas en función del killing, investigamos la medida en que este parámetro se relaciona con la CMI de vancomicina. Este experimento lo realizamos dos veces (artículo II y artículo IV), dado que en el momento del primer análisis no disponíamos de un método preciso de microdilución para determinar la CMI de vancomicina, por lo que el experimento se realizó empleando la técnica del Etest, con las consiguientes limitaciones. Posteriormente, en el artículo IV, una vez desarrollado y validado el método casero de BMD, se modificaron ciertas variables del estudio como el método de detección de CMI y el número de muestras, estudiandose un total de 148 aislados de S. aureus (MSSA n= 113; MRSA n= 35). Para el análisis de la CMI se excluyeron las cepas que presentaban un KI de 60%-70% con el fin de minimizar el impacto de la variación intra-ensayo (<10%) en la categorización de los aislados. Todos los aislados resultaron sensibles a vancomicina (≤2 µg/mL), y ninguno fue categorizado como hVISA. Los valores modales de los aislados MRSA coincidieron con los de MSSA (0.63 µg/mL por BMD y 1.00 µg/mL por Etest). Los valores mínimos que se obtuvieron fueron 0.5 µg/mL por ambos métodos, y los valores máximos 1.25 µg/mL por BMD y 1.5 µg/mL por Etest. Se observó una correlación muy pobre (rho=0.291) entre los valores obtenidos por ambos métodos. Tal y como se observa en la Figura V.13., no se encontró ninguna correlación significativa independientemente del método analizado (P =0.79 para BMD y P =0.09 para Etest). 3.2 Estudio de la internalización de S. aureus en el proceso de fagocitosis. Para averiguar si las diferencias observadas en el KI entre las cepas se debía a la variación en el proceso de lisis, estudiamos también la internalización de los aislados de S. aureus por los fagocitos humanos midiendo la eficiencia con la que los aislados en ambos grupos de killing son internalizados. Estudiamos 10 aislados, de los cuales 6 presentaban un KI bajo (<30%), y 4 KI alto (>80%), obteniendo la misma eficacia en relación a la internalización de los aislados de la bacteria por parte de ambas poblaciones celulares (monocitos y neutrófilos) (P =0.08 para KI <30% y P=0.14 para KI >80%). 3.2 Evaluación de la repercusión del grosor de la pared celular de S. aureus Las cepas de S. aureus que presentan sensibilidad intermedia a vancomicina (VISA), así como las hVISA y las VRSA exhiben un aumento en la síntesis de su pared celular y una pared celular significativamente engrosada en comparación con las cepas VSSA. (Cui et al., 2000, Cui et al., 2003). En este sentido, el engrosamiento de la pared se plantea como un determinante de baja sensibilidad o resistencia a la vancomicina por parte de S. aureus (Cui et al., 2000). Para investigar si las cepas que presentan un engrosamiento de la pared celular son lisadas ineficazmente por los neutrófilos humanos (KI) y si esta característica está relacionada con la CMI de vancomicina, realizamos un estudio morfométrico de 26 aislados (13 MSSA and 13 MRSA) mediante microscopía electrónica de transmisión. 15 aislados pertenecían al grupo de killing bajo (incluyendo 8 con KI <30%) y 11 al alto. El grosor de la pared celular se correlacionó inversamente con el KI (Figura V.16.), siendo la pared significativamente más gruesa en los aislados del grupo del killing bajo (P=0.03). De nuestros resultados se puede inferir que el grosor de la pared celular no impide la ingestión de las bacterias, pero podría actuar como impedimento para la correcta formación del fagosoma o ayudar a liberación de la bacteria e intervenir en los procesos de evasión del killing intracelular (ROS, NETs y proteínas microbicidas). A pesar de que nuestros datos no prueban que la relativa refractariedad de ciertos aislados a la lisis por los fagocitos se deba al grosor de la pared, esto parece una teoría plausible ya que una característica de todos los aislados que presentan baja sensibilidad al killing fue un elevado grosor de la pared celular. 3.3 Estudio de factores genotípicos de S. aureus asociados a CMIs elevadas de vancomicina. La posibilidad de que el desarrollo del fenotipo RVS esté determinado por la presencia de ciertos genes específicos resulta factible, y ha sido postulada ya por algunos autores (Lalani et al., 2008, Viedma et al., 2014, San-Juan et al., 2017b, Holmes et al., 2014), de manera que uno de los objetivos que desarrollamos en el artículo IV fue el estudio del impacto de la carga genética de los aislados de S. aureus productores de bacteriemia en cuanto a su comportamiento ante la vancomicina. Estudiamos la presencia de determinados genes mediante la tecnología de hibridación utilizando S. aureus DNA microarray y reactivos de Clondiag (Staphylococcus aureus Genotyping Kit 2.0; Clondiag, Jena, Germany), el cual incluye 333 secuencias diana correpondientes a 170 genes y sus variantes alélicas. Algunos determinantes genotípicos de S. aureus como el CC, la presentación de CP5+ o el tipo de agr ya han sido considerados como responsables de virulencia (Seidl et al., 2011, Watts et al., 2005, Recker et al., 2017), sin embargo en nuestro análisis, la distribución entre los valores de CMI de S. aureus a vancomicina medidos por ambos métodos y entre los dos grupos de killing de dichos genes fue homogénea. 4 Investigar el impacto de varias características feno y genotípicas de S. aureus en el desarrollo de bacteriemias complicadas. Para estudiar en qué medida afectan las características de la bacteria en la evolución de la bacteriemia realizamos un estudio retrospectivo observacional que incluyó una cohorte de 148 S. aureus (MSSA, n=113; MRSA, n=35) obtenidos de pacientes con bacteriemias por este microorganismo. Registramos los datos demográficos y clínicos, entre los que se incluyeron la edad, sexo, fuente de la bacteriemia, comorbilidades, tratamiento antibiótico y evolución de la enfermedad. El principal evento clínico que se análizo fue el desarrollo de bacteriemia complicada (BC), definida por la aparición de (a) endocarditis, (b) tromboflebitis séptica, (c) infección metastásica, (d) bacteriemia persistente más de >72 h después de comenzar la terapia antibiótica dirigida y (e) bacteriemia recurrente (definida en la introducción), y se analizó el impacto de las características genéticas de la bacteria en el desarrollo de bacteriemias complicadas. Al evaluar las diferencias entre los dos grupos (los que desarrollan BC y los que no), además de las características fenotípicas de S. aureus (valores de CMIs y KI) y de algunos rasgos genéticos que se han asociado ya con complicaciones en otros estudios, varias covariables clínicas con potencial relevancia fueron tenidas en cuenta, con el fin de controlar los posibles factores que pueden desajustar el modelo de regresión logística. Entre estas covariables se incluyeron los datos demográficos de los pacientes, categoría de la bacteriemia (comunitaria o nosocomial), comorbilidades del paciente (medidas por el índice de comorbilidad de Charlson), la gravedad de la enfermedad (presencia de shock séptico en el momento del establecimiento de la bacteriemia), la fuente de la bacteriemia, el acierto en la terapia antibiótica empírica y el manejo clínico de la fuente primaria de bacteriemia. Hay que destacar que la terapia antibiótica se estima que fue apropiada en el 50% de los episodios, y la media en el retraso de la instauración de 1.5 días. Además, se administró terapia con beta-lactámicos en 86 casos (52.8%) y con glicopéptidos en 50 (33.7%). 4.1. Estudio de la asociación de CMI de vancomicina para S. aureus con complicaciones en el contexto de bacteriemias. En nuestro estudio , los valores de CMI de S. aureus a vancomicina medidos tanto por Etest (≤ 1 µg/mL vs. ≥ 1.5 µg/mL), como por nuestro método de BMD (<0.75 µg/mL vs. ≥ 0.75 µg/mL), considerada tanto como una variable continua como dicotómica, no se asociaron con el desarrollo de complicaciones en bacteriemias (P=0.94 para Etest y P=0.19 para BMD) Repetimos el estudio unicamente incluyendo aislados MSSA (n= 113) pero los resultados no variaron (P=0.77 con Etest y P=0.68 con BMD). 4.2. Estudio de la asociación del índice de killing de S. aureus con complicaciones en el contexo de bacteriemias. En el estudio los aislados presentaban la misma sensibilidad al killing fagocítico independientemente de si desarrollaban complicaciones o no (P=0.5), lo que sugiere indirectamente que el grosor de la pared celular no es un factor patogénico relevante en cuanto al riesgo de desarrollar complicaciones. Naturalmente, la verdadera relevancia del grosor de la pared como factor de virulencia solo puede ser dilucidado mediante técnicas de microscopía electrónica. Estos resultados se mantuvieron cuando analizamos únicamente los aislados MSSA (P= 0.71). 4.3 Análisis del perfil genético de S. aureus productor de bacteriemia Los resultados obtenidos hasta la fecha de los distintos estudios en relación a los genes de virulencia y el desarrollo de complicaciones tambien son discordantes. En nuestro análisis, los aislados de S. aureus no fueron significativamente distintos en los dos grupos observados (bacteriemia complicada vs no complicada) en relación al CC, genes de resistencia a antibióticos (mecA), grupo agr, tipo capsular o PVL. De hecho, la presencia de los genes Sec/Sel fue el único factor que se asoció independientemente con la aparición de complicaciones (OR, 3.45; 95% CI:1.26-9.45; P=0.02). Así pues, los resultados discordantes encontrados hasta el momento pueden explicarse a) por la variabilidad que hay entre las distintas técnicas de medición de las CMIs (BMD y Etest), que ya ha sido discutida en apartados anteriores y que podría implicar un importante sesgo. Se ha visto también que el efecto de una CMI de 2 µg/mL en la mortalidad se observa más fácilmente en estudios que emplean el Etest (Chen et al., 2013); b) por la disparidad de los factores que se interpretan en unos estudios y otros (resistencia a meticilina, enfermedades de base del paciente, fuente de la bateriemia, definición de complicaciones… c) muy pocos estudios tienen en consideración el impacto de la terapia antibiótica empírica en la mortalidad, y ésta ya ha sido identificada como factor que repercute directamente en la mortalidad (Lodise et al., 2003) y d) otro factor que no se tiene en cosideración en la mayoría de los estudios y que podría influir en la virulencia de las cepas es la adquisición del gen que les confiere resistencia a meticilina. Sí que hay algunos autores que relacionan las infecciones por MRSA con mayores costes y limitadas opciones terapéuticas (Gordon and Lowy, 2008), pero no hay evidencias de que las cepas resistentes a meticilina sean más virulentas que las sensibles. Además, otro aspecto a tener en cuenta es la repercusión que puede tener la exposición previa a concentraciones bajas del fármaco en cuanto a que la adaptación de las cepas les lleve a desarrollar ligera resistencia a la vancomicina, y estos mismos cambios le doten de patogenicidad. En relación a esto, está acreditado por ejemplo el aumento de la capacidad de formar biofilms con la expresión del sistema de regulación sarA (staphylococcal accessory regulator A) (Jacob and DiazGranados, 2013). Queda así justificada la variedad de resultados obtenidos por los numerosos estudios que analizan el tema, pero el debate está todavía abierto. Todo apunta a que finalmente la CMI no es un marcador fenotípico relacionado con complicaciones y mortalidad. Es más, el hecho de que la mortalidad disminuya con altas CMIs ha sido acreditado por varios estudios (Kalil et al., 2014, van Hal et al., 2011b), en los que explican que las cepas hVISA, presentando una pared más gruesa con mayor entrecruzamiento del peptidoglicano, se asocia con menor virulencia, por lo que las características microbiológicas que les confieren resistencia a vancomicina no se asocian con peores pronósticos. La resistencia a vancomicina todavía resulta un suceso aislado, únicamente una pequeña proporción de las bacteriemias están causadas por MRSA y el porcentaje de cepas con CMIs en el límite de la sensibilidad es aún menor (Jacob and DiazGranados, 2013), por lo que no parece razonable el hecho de plantearse otra terapia empírica alternativa a la vancomicina. Además, no existe todavía ningún estudio de superioridad de los nuevos fármacos antiestafilocócicos: linezolid (Dennis et al., 2002), teicoplanina (Kalil et al., 2010), daptomicina (Fowler Jr et al., 2006) o telavancina (Rubinstein et al., 2011); por lo que el uso de estos agentes debe quedar todavía restringido para evitar desarrollo de resistencias. CONCLUSIONES: 1- La técnica del Etest no es un método preciso y reproducible para determinar la CMI de vancomicina para S. aureus. 2- La CMI de vancomicina para S. aureus medida por un método de microdilución que incorpora un gradiente cuasicontinuo del antibiótico no se asocia al riesgo de bacteriemia complicada. 3- El grosor de la pared celular de S. aureus inferido por el índice de killing fagocítico no se asocia con la CMI a vancomicina determinada por microdilución. 4- La presencia de los genes que codifican las enterotoxinas C y L es el único parámetro (fenotípico y genotípico) que se asocia con el riesgo de bacteriemia complicada.