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Evaluación de nuevas estrategias diagnósticas en el síndrome de bajo gasto cardíaco postoperatorio

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Evaluación de nuevas estrategias diagnósticas en el síndrome de bajo gasto cardíaco postoperatorio

dc.contributor.advisor	Vicente Guillén, Rosario
dc.contributor.author	Zarragoikoetxea Jauregui, Iratxe
dc.contributor.other	Departament de Cirurgia	es_ES
dc.date.accessioned	2020-07-13T07:20:41Z
dc.date.available	2020-07-14T04:45:06Z
dc.date.issued	2020	es_ES
dc.date.submitted	08-07-2020	es_ES
dc.identifier.uri	https://hdl.handle.net/10550/75244
dc.description.abstract	Introducción. El síndrome de bajo gasto cardíaco (SBGC) es una complicación grave del postoperatorio en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca que asocia una morbilidad y mortalidad significativas. El desarrollo de SBGC es multifactorial incluyendo factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. El diagnóstico y el tratamiento precoz se consideran clave para mejorar los resultados clínicos. Dentro de las herramientas diagnósticas del SBGC y la monitorización de la respuesta al tratamiento inotropo disponemos entre otros de los biomarcadores plasmáticos y la ecocardiografía. La determinación preoperatoria y postoperatoria de los péptidos natriuréticos (PN) ha mostrado una importante asociación con eventos cardiovasculares y en el contexto de la insuficiencia cardíaca se ha observado un cambio en sus niveles tras la respuesta positiva a la infusión de dobutamina. Así mismo la ecocardiografía es actualmente un método diagnóstico que se realiza de forma rutinaria en pacientes con sospecha de SBGC tras la cirugía cardíaca , dada su no invasividad y la amplia disponibilidad en el entorno de los cuidados críticos. A pesar de su amplia utilización y numerosas publicaciones, en la mayoría de los estudios observacionales y ensayos clínicos que valoraron el efecto de las terapias inotrópicas, el diagnóstico de SBGC se definió según los criterios clínicos, y no se ha establecido el papel diagnóstico de la ecocardiografía en este contexto. La evaluación temprana de los PN y los parámetros ecocardiográficos tras el inicio de los inotropos puede ayudar a adaptar el soporte farmacológico y predecir el resultado clínico. Objetivos. En el presente estudio se investiga: 1) Los principales descriptores ecocardiográficos del SBGC tras cirugía cardíaca en pacientes adultos; 2) La capacidad discriminativa de los PN para el diagnóstico de complicaciones postoperatorias a los 30 días después de la cirugía.3) La caracterización de la respuesta aguda a inotropos positivos mediante la monitorización ecocardiográfica, hemodinámica y la determinación de los biomarcadores plasmáticos (NT-proBNP); y 4) la asociación entre los parámetros ecocardiográficos y la respuesta inotrópica aguda con los resultados clínicos y los PN. Métodos. Estudio unicéntrico, observacional, prospectivo. Reclutamiento en dos fases. Parte 1. Estudio de los PN en cirugía cardíaca. Pacientes sometidos a cirugía electiva de revascularización coronaria, sustitución valvular o cirugía combinada. Se describió el perfil del NT-proBNP en el postoperatorio de la cirugía cardíaca y su relación con el SBGC. Así mismo se evaluó la capacidad discriminativa del NT-proBNP para las principales complicaciones postoperatorias. Se clasificaron los pacientes en tres grupos en base a las complicaciones desarrolladas hasta los 30 días postoperatorios: 1-No complicados; 2-Complicaciones cardíacas; 3-Complicaciones no cardíacas. Se analizó el NT-proBNP antes y después de la cirugía, y se comparó entre los grupos de estudio. Parte 2. Caracterización ecocardiográfica del SBGC. Pacientes sometidos a cirugía electiva de revascularización coronaria, sustitución valvular o cirugía combinada diagnosticados de SBGC en los que al margen del presente estudio se decide tratamiento con dobutamina. Se reclutó un grupo control con evolución postoperatoria no complicada. Resultados. Parte 1. Se reclutaron 123 pacientes. En el grupo 1, los pacientes eran más jóvenes que los grupos 2 y 3 (64 ± 9, 70 ± 8 y 73 ± 8 respectivamente, p = 0,002); la disfunción ventricular y la insuficiencia cardíaca preoperatoria fue significativamente menos frecuente en los grupos 1 y 3 (6%, 23% y 7%, p = 0,036) , (5%, 18% y 20%, p = 0,039) respectivamente. En pacientes complicados por cualquier causa, el NT-proBNP fue notablemente más alto, con diferencias significativas entre los grupos 2 y 3 (2332, [766-4086] versus 1026, [698-2425], p = 0.001) Parte 2. Se reclutaron 38 pacientes diagnosticados de SBGC y 12 controles. La IVT del TSVI fue el parámetro con mayor capacidad discriminativa para SBGC, el punto de corte óptimo de 16,6 cm proporcionó una sensibilidad y especificidad del 100% para discriminar a los pacientes de los controles. Los parámetros de rendimiento miocárdico derivados de la IVT del TSVI (37% de aumento) y las velocidades sistólicas laterales (onda s´ del VI y VD) mostraron un aumento temprano tras la infusión de dobutamina. La disfunción preoperatoria del VD fue menos frecuente en los supervivientes (12,5 vs 71%, p <0,002). Entre los parámetros ecocardiográficos, no se observaron diferencias significativas en la evaluación inicial ni en cambios tempranos tras el inicio de la dobutamina (IVT del TSVI 11.8 frente a 11.4 cm, y cambio relativo 37 vs 36) entre los pacientes los pacientes que fallecieron y los que no. No se encontró relación entre el cambio de la IVT del TSVI y los niveles de NT-proBNP tras la infusión de dobutamina. Conclusiones. En el postoperatorio de la cirugía cardíaca, los niveles elevados de NT-proBNP se asocian a un peor pronóstico. Las complicaciones postoperatorias tempranas tanto cardíacas como no cardíacas están relacionadas con aumentos significativos en sus concentraciones. La ecocardiografía es una técnica de expansión en pacientes críticos que ofrece información valiosa en términos de pronóstico y monitorización de respuesta al tratamiento. El gasto cardíaco puede ser determinado con precisión a través de la ecocardiografía y a pesar de sus limitaciones es un excelente monitor de rendimiento cardíaco no continuo pero no invasivo.	es_ES
dc.description.abstract	Introduction. Low cardiac output syndrome (LCOS) is a serious postoperative complication in patients undergoing cardiac surgery that associates significant morbidity and mortality. LCOS is a multifactorial complication related to preoperative, intraoperative and postoperative factors. Early diagnosis and treatment are considered crucial improving clinical outcomes. Biomarkers and echocardiography are the LCOS diagnostic and treatment monitoring tools. Preoperative and postoperative determination of natriuretic peptides (NP) has shown an important association with cardiovascular events and in heart failure scenario a correlation between dobutamine infusion and NP levels has been observed. Due to its non-invasiveness and wide availability in the critical care setting, echocardiography is currently a diagnostic method routinely performed in patients with suspected LCOS after cardiac surgery. Despite its extensive use and numerous publications, in most of the observational studies and clinical trials that assessed the effect of inotropic therapies, LCOS diagnosis was defined according to clinical criteria, and it has not been established the diagnostic role of echocardiography in this context. Early evaluation of NP and echocardiographic parameters after inotrope initiation could help to adapt pharmacological support and predict clinical outcomes. Objectives. The present study investigates: 1) Main echocardiographic descriptors of LCOS after cardiac surgery in adult patients; 2) Discriminative capacity of NP for postoperative complications up to 30 days after surgery.3) Acute response to positive inotropes: echocardiographic characterization, hemodynamic monitoring and determination of plasma biomarkers (NT-proBNP); and 4) the association between echocardiographic parameters and acute inotropic response with clinical outcomes and NP. Methods. Unicentric, observational, prospective study. Patient recruitment was done in two phases. Part 1. NP in cardiac surgery. Patients undergoing elective surgery for coronary revascularization, valvular replacement or combined surgery were recruited. Postoperative NT-proBNP profile after cardiac and its relationship with the LCOS was described. NT-proBNP discriminative capacity for the main postoperative complications was investigated. Patients were classified into three groups based on the complications developed up to 30 days postoperatively: 1-Uncomplicated; 2-Cardiac complications; 3-Non-cardiac complications. NT-proBNP was analyzed before and after surgery, and compared between the study groups. Part 2. LCOS echocardiographic characterization. Patients undergoing elective surgery for coronary revascularization, valvular replacement or combined surgery diagnosed with LCOS and treated with dobutamine infusion were recruited. An uneventful postoperative evolution control group was recruited. Results. Part 1. In group 1, patients were younger than in groups 2 and 3 (64 ± 9, 70 ± 8 and 73 ± 8 respectively, p = 0.002); Ventricular dysfunction and preoperative heart failure were significantly less frequent in groups 1 and 3 (6%, 23% and 7%, p = 0.036), (5%, 18% and 20%, p = 0.039). In patients complicated by any cause, NT-proBNP was markedly higher, with significant differences between groups 2 and 3 (2332, [766-4086] versus 1026, [698-2425], p = 0.001). Part 2. LVOT VTI was the parameter with greater discriminative capacity for LCOS, the optimal cut-off point of 16.6 cm provided a sensitivity and specificity of 100% to discriminate patients from the controls. Myocardial performance parameters derived from the LVOT VTI (37% increase) and the lateral systolic velocities (LV and RV s' wave ) showed an early increase after dobutamine infusion. Preoperative RV dysfunction was less frequent in survivors (12.5% vs 71%, p <0.002). Among the echocardiographic parameters, no significant differences were observed in the initial evaluation or in early changes after the onset of dobutamine (LVOT VTI 11.8 versus 11.4 cm, and relative change 37 vs. 36) between the patients who died and survivors. No relationship was found between the change in the LVOT VTI and NT-proBNP levels after dobutamine infusion. Conclusions. In the postoperative period of cardiac surgery, elevated levels of NT-proBNP are associated with a worse prognosis. Early postoperative complications, both cardiac and non-cardiac, are related to significant increases in NP concentrations. Echocardiography is an expansion technique in critically ill patients that offers valuable information in terms of prognosis and treatment response monitoring. Cardiac output can be accurately determined through echocardiography and, despite its limitations, it is an excellent non-continuous but non-invasive cardiac performance monitor.	en_US
dc.format.extent	148 p.	es_ES
dc.language.iso	es	es_ES
dc.subject	sindrome de bajo gasto cardiaco	es_ES
dc.subject	ecocardiografia	es_ES
dc.subject	peptidos natriureticos	es_ES
dc.subject	dobutamina	es_ES
dc.title	Evaluación de nuevas estrategias diagnósticas en el síndrome de bajo gasto cardíaco postoperatorio	es_ES
dc.type	doctoral thesis	es_ES
dc.subject.unesco	UNESCO::CIENCIAS MÉDICAS	es_ES
dc.embargo.terms	0 days	es_ES