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Estudio de la deformidad del tejido cardiaco (strain) tras un infarto de miocardio con elevación del segmento ST mediante la técnica de resonancia magnética tissue tracking: dinámica, implicación estructural y valor pronóstico

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Estudio de la deformidad del tejido cardiaco (strain) tras un infarto de miocardio con elevación del segmento ST mediante la técnica de resonancia magnética tissue tracking: dinámica, implicación estructural y valor pronóstico

dc.contributor.advisor	Bodí Peris, Vicente
dc.contributor.advisor	Monmeneu Menadas, José Vicente
dc.contributor.author	Gavara Doñate, Josep
dc.contributor.other	Departament de Medicina	es_ES
dc.date.accessioned	2020-10-21T09:48:21Z
dc.date.available	2020-10-22T04:45:05Z
dc.date.issued	2020	es_ES
dc.date.submitted	30-10-2020	es_ES
dc.identifier.uri	https://hdl.handle.net/10550/75986
dc.description.abstract	The main objective of the present thesis was to evaluate the characterization, dynamics, and prognostic value of strain by tissue tracking (TT) cardiac magnetic resonance (CMR) after ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). In last decade, CMR became the gold-standard technique for the study and characterization of cardiac tissue after STEMI. In recent years, TT has emerged as a novel CMR imaging technique that allows quantitative evaluation of deformation in all areas of the myocardium. Although some studies performed in echocardiography explain the clinical relevance of strain, this is a relatively new technique. The clinical application of which is still under investigation. For this reason, given the lack of studies aimed at evaluating the risk reclassification of TT-CMR in STEMI patients, this was the main objective of this work. In the first article, we evaluated the prognostic value of the three global strain indices (longitudinal strain [LS], circumferential strain [CS], and radial strain) in 323 patients after STEMI. TT-CMR provides systolic function information. The major adverse cardiovascular events (MACE) included were cardiovascular death, heart failure, and/or re-infarct. Global LS has emerged as the most powerful strain index for the risk stratification of MACE, showing a predictive value similar to traditional CMR indices such as the left ventricular ejection fraction (LVEF), infarct size, or microvascular obstruction. When these data were confirmed in an external validation cohort of 190 STEMI patients from a second University Hospital, although the predictive value of global LS was also demonstrated, it did not improve the risk stratification of traditional CMR indices. In the second article, we focused on the association between strain and left ventricular adverse remodeling (LVAR) following STEMI. A combined registry made up of 374 STEMI patients from the two University Hospitals was utilized. Firstly, we studied the prognostic value of strain in a combined MACE including events commonly associated with LVAR (cardiovascular death, heart failure and/or ventricular arrhythmias). Cardiac hypertrophy is an initially effective response to the overload of the myocardial tissue due to the loss of cardiomyocytes in the infarcted area leading to heart failure and ventricular arrhythmias. Both global LS and global CS presented a high association with these adverse events. As a second objective, we hypothesized whether the combination of strain and left ventricular end-diastolic volume index (LVEDV) form the best definition of LVAR to predict MACE. LVAR usually causes an increase in LVEDV and, consequently, worse contractility and/or deformation. Global LS and CS presented more altered values in patients with LVAR (relative increase of LVEDV>15% from 1 week to 6 months). However, after evaluating relative differences between patients with and without MACE, only LVEF showed significant differences between both groups. Therefore, strain indices did not provide additional information to LVEDV for identifying LVAR and its association with this MACE. The new LVAR definition was obtained for the relative changes in both LVEDV and LVEF. It was observed that the remodeling index that best predicted MACE was a relative increase of more than 15% in VTDVI and a relative decrease of more than 3% in LVEF. However, this new definition of LVAR does not increase the prognostic value of strain and/or traditional CMR indexes in acute phase. In the third article, we studied the characterization, dynamics, and structural and prognostic implications of LS in the different areas of myocardium (remote non-infarcted myocardium [RNM] and infarct area) in 271 STEMI patients. Since LS index has previously been demonstrated to be independently associated with patient prognosis, only LS was exhaustively evaluated in both RNM and infarct area. In RNM, even though LS was affected in the acute phase after STEMI, this index tended to recover to normal values in chronic phase, causing a spontaneous recovery of LVEF. Altered RNM-LS was associated with more structural damage in acute and chronic phases. Furthermore, RNM-LS was an independent predictor of MACE (death, heart failure or re-infarction) after adjustment by clinical and traditional CMR indices and those patients with altered RNM-LS soon after STEMI had a greater probability of MACE. Similarly, infarct area was also studied. Altered infarct-LS was detected in 75% of patients and 65% of infarcted segments. Although patients with altered infarct-LS displayed a higher probability of MACE, infarct-LS was not independently associated with MACE after adjusting for the rest of the clinical and CMR indices. Therefore, RNM-LS was more decisive than infarct-LS in predicting MACE since RNM represents a larger portion than the infarcted area. Consequently, changes in this area would have a greater impact on systolic function. Furthermore, the fact that RNM supports a greater workload after STEMI due to cardiomyocytes loss in the infarcted region also seems to be decisive in having a more direct impact on recovery of function.	en_US
dc.description.abstract	El presente trabajo, que se dividió en tres partes, ha sido destinado al estudio de la deformación del tejido cardiaco (strain) mediante resonancia magnética cardiaca (RMC) tras un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST). Para ello se realizó un estudio de la caracterización, dinámica, implicación estructural y valor pronóstico de los diferentes índices de strain derivados de la RMC. La RMC se ha convertido en la última década en la técnica gold-standard para el estudio y la caracterización del tejido cardiaco después de sufrir un IAMEST. Durante los últimos años, el tissue tracking (TT) ha emergido cómo una técnica de imagen que permite evaluar de forma cuantitativa la deformación en todas las zonas del miocardio. Aunque ya existían numerosos estudios en ecocardiografía sobre la importancia clínica del strain, se trata de una técnica relativamente novedosa, por lo que todavía se está investigando su utilidad. Es por ello, que frente a la falta de estudios destinados a evaluar la utilidad pronóstica del TT-RMC en pacientes IAMEST nos marcamos como primer objetivo estudiar su valor pronóstico. En el primer artículo, decidimos evaluar el valor pronóstico de los diferentes índices de strain globales (longitudinal strain [LS], circumferential strain [CS] y radial strain) en 323 pacientes en la fase aguda tras un IAMEST. Estos índices globales, que tienen en cuenta la contractilidad del ventrículo izquierdo, aportan información sobre la función sistólica del corazón. Para ello, decidimos centrar el estudio en un evento combinado que recoge los principales eventos cardiovasculares adversos (ECVA: muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca y/o reinfarto). Frente a este evento combinado el LS global surgió como el índice de deformación más potente, de los tres estudiados, para la estratificación de riesgo de ECVA, mostrando un valor predictivo a la altura de índices ya consolidados de RMC como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), el tamaño de infarto o la obstrucción microvascular. Además, estos resultados fueron confirmados mediante una cohorte de validación externa de 190 pacientes IAMEST de un segundo Hospital Universitario. Aunque quedó demostrado el importante valor pronóstico de este novedoso índice, éste no mejoró significativamente el valor pronóstico de los índices ya establecidos de la RMC. En el segundo artículo, pusimos el foco en estudiar la relación entre el strain y el remodelado adverso del ventrículo izquierdo (RAVI). Se empleó un registro combinado formado por 374 pacientes IAMEST de los dos Hospitales Universitarios involucrados en el anterior trabajo. Para ello, en primero lugar estudiamos el valor pronóstico del strain frente a un evento asociado comúnmente al RAVI tras un IAMEST. La hipertrofia cardiaca es una respuesta inicialmente eficaz a la sobrecarga de trabajo del músculo cardíaco debido a la pérdida de cardiomiocitos en la zona infartada, que puede acabar convirtiéndose en un problema, dificultando la función del corazón y causando insuficiencia cardiaca y arritmias ventriculares. Es por ello, que en este caso se decidió estudiar el papel del strain para la predicción del ECVA compuesto por la muerte cardiovascular, la hospitalización por insuficiencia cardiaca y/o las arritmias ventriculares. Tanto el LS global como el CS global presentaron una alta asociación con este ECVA. Como segundo objetivo de este trabajo nos marcamos estudiar si el strain junto con el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VTDVI) forman la mejor definición de RAVI para la predicción de ECVA. El remodelado ventricular provoca habitualmente un aumento del VTDVI y, por consiguiente, una peor contractilidad y/o deformación. Pudimos observar que tanto el LS global como el CS global presentaban valores más alterados en los pacientes con un incremento relativo en el VTDVI>15% que en los que no presentaban esta dilatación tras 6 meses de seguimiento. Sin embargo, tras evaluar las diferencias relativas entre los pacientes con y sin ECVA de todos los índices de RMC que habían sido asociados en el análisis univariado con ECVA, únicamente la FEVI presentó diferencias significativas entre ambos grupos. Por tanto, ningún índice de strain (LS y CS globales) aportó cambios lo suficientemente significativos que permitieran identificar el RAVI y asociarlos con este ECVA, como si fue el caso de la FEVI. Debido a que estábamos buscando la definición de RAVI que mejor predijera los ECVA y este se encuentra estrechamente ligado al VTDVI, se obtuvo esta nueva definición de RAVI de los cambios relativos tanto en VTDVI como en la FEVI. Se observó que el índice de remodelado que mejor predice los ECVA era aquel caracterizado por un aumento superior al 15% del VTDVI y una disminución mayor del 3% de la FEVI. Sin embargo, esta nueva definición de RAVI no fue capaz de superar el valor pronóstico del strain ni de los índices tradicionales obtenidos mediante RMC en fase aguda. Por último, y puesto que el papel exacto del strain sigue siendo incierto, en el tercer artículo decidimos estudiar la caracterización, la dinámica y las implicaciones estructurales y pronósticas del LS en las diferentes áreas del miocardio (en el miocardio remoto no infartado [MRNI] y en el área del infarto) en 271 pacientes con IAMEST, aunque pusimos el foco de la investigación en el área del MRNI. Se decidió estudiar únicamente el LS por ser el índice con más valor pronóstico. En este estudio, se pudo comprobar cómo el MRNI, que se encontraba alterado en una gran parte de los pacientes tras un IAMEST (48%), tendía a su recuperación de manera espontánea hasta valores normales de LS-MRNI tras alcanzar la fase crónica, teniendo un efecto decisivo en la recuperación de la FEVI. Una alteración de LS-MRNI se asoció a un mayor daño estructural tanto en fase aguda como en fase crónica (volúmenes más dilatados, FEVI más deprimida, mayor tamaño de infarto). Además, el LS-MRNI se asoció de manera significativa e independiente con ECVA tras ajustarse por las variables clínicas y los índices de RMC tradicionales, mostrando que aquellos pacientes que presentaban una alteración del LS-MRNI en la fase aguda presentaban una mayor probabilidad de sufrir ECVA. De manera similar se estudió el área infartada. Esta zona, como era de prever se encontraba más alterada que el MRNI. El 75% de los pacientes presentaron el LS-infarto alterado y el 65% de los segmentos de esta área se encontraba con valores alterados. Aunque, los pacientes con el LS-infarto alterado presentaron una mayor probabilidad de ECVA, el LS-infarto no resultó significativamente independiente tras ajustarlo por el resto de las variables clínicas y de RMC como sí lo fue el LS-MRNI. El hecho de que la afectación del LS-MRNI sea más determinante que la afectación del LS-infarto puede ser debido principalmente a su extensión: el MRNI representa una porción más grande que el área infartada y, por tanto, una alteración de esta zona tan extensa repercutiría en mayor medida en la función sistólica. Además, el hecho de que esta zona tras el IAMEST debe de soportar una mayor carga de trabajo debido a la pérdida de cardiomiocitos en la zona infartada parece también ser determinante para que su afectación repercuta de manera más directa en la recuperación de la función.	es_ES
dc.format.extent	269 p.	es_ES
dc.language.iso	es	es_ES
dc.subject	infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST	es_ES
dc.subject	deformidad	es_ES
dc.subject	strain	es_ES
dc.subject	tissue tracking	es_ES
dc.subject	resonancia magnética	es_ES
dc.subject	dinámica	es_ES
dc.subject	implicación estructural	es_ES
dc.subject	valor pronóstico	es_ES
dc.title	Estudio de la deformidad del tejido cardiaco (strain) tras un infarto de miocardio con elevación del segmento ST mediante la técnica de resonancia magnética tissue tracking: dinámica, implicación estructural y valor pronóstico	es_ES
dc.type	doctoral thesis	es_ES
dc.subject.unesco	UNESCO::CIENCIAS MÉDICAS	es_ES
dc.embargo.terms	0 days	es_ES