La analgesia epidural es una de las técnicas más demandadas y por ello dicha analgesia ha ido evolucionando en los últimos años. Recientemente se ha desarrollado el modo PIEB (Programmed Intermittent Epidural Boluses) que puede reducir el consumo de anestésico local y así minimizar consecuencias indeseables tales como la cardio o la neurotoxicidad. En el año 2012 la compañía Smiths Medical lanzó al mercado un sistema de infusión ambulatoria CADD®-Solis versión software 3.0 de la generación de bombas de infusión CADD® que permite combinar varios modos de administración del anestésico local en el espacio epidural, hasta ahora no utilizados juntos ya que no existía en el mercado una bomba con posibilidad de hacerlo. Este sistema de infusión permite utilizar un programa únicamente de bolos (PIEB) o bien combinar los bolos con una Infusión continua (IC). Además en ambos casos se pueden asociar bolos epidurales controlados por la paciente (PCEA). Teniendo en cuenta que una de las ventajas del programa de bolos es el menor consumo de anestésico local, nuestro objetivo principal fue comparar el consumo anestésico en términos de analgesia de rescate de las dos técnicas que permite la bomba. Además en esta bomba el anestésico se puede administrar a través de un set de flujo estándar (40-250ml/h) o de alto flujo (40-500ml/h), lo que según estudios puede influir en la difusión epidural del anestésico y por tanto en el nivel de bloqueo sensitivo. Para ello se diseñamos un estudio con pacientes sanas, primíparas, en dinámica de parto y embarazo a término con feto único. Se les realizó una técnica epidural con dosis test de 3ml de bupivacaína 0,25% con vasoconstrictor y se administró un bolo manual de 0,1ml/Kg de ropivacaína 0,2% más fentanilo 5ug/ml. Una vez firmado el consentimiento informado de la analgesia epidural, se informó a la paciente de la posibilidad de participar en el estudio, se le ofreció la hoja de información al paciente y se obtuvo su consentimiento indicando el protocolo analgésico según su práctica clínica habitual del anestesiólogo. De modo que en un grupo se programan Bolos Epidurales Programados Intermitentes (PIEB) y en otro Infusión continua más bolos programados (IC+PIEB). En ambos casos la perfusión a infundir fue de ropivacaína 0,1% más fentanilo 2ug/ml, de modo que al primer grupo se le administraron bolos programados intermitentes de 10ml cada hora y en el segundo grupo una infusión continua a 3ml/h más bolo programado intermitente de 7ml cada hora. Además si durante el periodo de dilatación aparecía un EVA mayor o igual a 4 (analgesia inadecuada) la paciente se pueda administrar un bolo de PCEA de la misma solución de 5ml (intervalo de cierre de 20min y dosis máxima por hora de 15ml), tal y como se realiza en la práctica clínica habitual. Y si tras dos bolos de PCEA la analgesia seguía siendo ineficaz se administraba un bolo clínico por el anestesiólogo de 4ml de lidocaína al 1%. Además en el grupo en el que se administraron bolos únicamente se comparó el set de infusión estándar con el de alto flujo. En todas las pacientes se valoró y anotó en el cuaderno de recogida de datos la intensidad del dolor según la escala visual analógica (EVA), el grado de bloqueo motor según la escala modificada de Bromage, el nivel sensitivo analgésico en diferentes periodos de tiempo, la satisfacción materna así como la estabilidad hemodinámica y la aparición de efectos adversos, siendo estos nuestros objetivos secundarios. Asimismo, se anotaron la dosis total de anestésico local utilizadas, el modo de finalizar el parto, la duración del parto, tipo de parto (eutócico, cesárea, instrumentado, ventosa o vacum) y el Apgar del recién nacido. Posteriormente se revisó el software de la bomba para registrar si habían precisado analgesia de rescate (PCEA o bolos clínicos). RESULTADOS Se realizó un análisis descriptivo global de la muestra y por grupos en el que se observó que, al comparar las características demográficas y obstétricas entre grupos no hubo diferencias estadísticamente significativas en la edad, talla, peso, ASA, dilatación cervical, administración de opioides, EVA basal, aparición de hipotensión, horas de parto, duración del parto, tipo de parto y Apgar. Encontramos una diferencia estadísticamente significativa en la semana gestacional ya que presentaron mayor edad gestacional las pacientes del grupo IC+PIEB (p=0,0404). La dosis media extra de ropivacaína debida a PCEA fue de 7,78miligramos (DE 8,38) y la dosis media extra de lidocaína debida a bolos clínicos fue de 12,45miligramos (DE 29,28). El número máximo de PCEA intentados y no administrados fue mayor en el grupo PIEB siendo de 23 frente a 8 en el grupo IC+PIEB. Las gestantes del grupo PIEB el 22,58% se administraron algún bolo clínico frente al 13,79% del grupo IC+PIEB. Se observó una relación estadísticamente significativa entre la dosis extra de ropivacaína debida a PCEA con el peso de las pacientes (p=0,0146), la dilatación (p=0,0171) y la duración del parto (p<0,0001). La media del área bajo la curva del EVA en el grupo PIEB fue de 8,46 (DE 11,01) y en el grupo IC+PIEB de 7,76 (DE 7,77). A mayor área bajo la curva mayor número de PCEA y de bolos clínicos se administraron las pacientes. No encontramos ninguna diferencia de Bromage entre los dos grupos para cada instante de tiempo ni de forma global, aunque las pacientes del grupo IC + PIEB presentaron una probabilidad de Bromage> 0 el doble que las pacientes del grupo PIEB. La media del área bajo la curva del nivel sensitivo en el grupo PIEB fue 21,49 (DE 14,63) y en el grupo IC+PIEB 18,94 (DE 10,90). En cuanto al nivel sensitivo según el grupo se observó una diferencia estadísticamente significativa a los 15 y 30 minutos alcanzando un nivel sensitivo mayor las pacientes del grupo PIEB. Encontramos una relación estadísticamente significativa del área bajo la curva del nivel sensitivo con la edad y el peso de las pacientes. La satisfacción materna de las pacientes dependía de la semana gestacional, grupo al que pertenecían, número de PCEA administrados y área bajo la curva del EVA. Al comparar los dos sets utilizados encontramos que la mediana del nivel sensitivo máximo alcanzado fue de T9 (con un mínimo de T11 y un máximo de T5) en el grupo de alto flujo y de T7 (con un mínimo de T12 y un máximo de T4) en el de flujo estándar, siendo dicha diferencia significativa estadísticamente (P=0.0002). DISCUSIÓN Al analizar los resultados de nuestro estudio no encontramos diferencias entre ambos grupos en cuanto al consumo de anestésico local pero sí se observamos que, sin ser significativo estadísticamente, en el grupo en el que se programaron bolos únicamente se registraron mayor cantidad de PCEA intentados y no administrados. Por tanto dicho grupo presentó peor calidad analgésica en algún momento del trabajo de parto. Además dichas pacientes requirieron el doble de bolos clínicos respecto a las pacientes del otro grupo. Por tanto esta menor necesidad de analgesia de rescate en el grupo PIEB muestra como asociar una IC basal a los bolos mejora la calidad analgésica tal y como también sugiere la Sociedad Americana de Anestesiología y otros autores como Missant y Hessen et al. qué, en sus estudios comparan PCEA vs IC+PCEA y también concluyen que asociar una IC basal a los bolos disminuye la necesidad de analgesia de rescate. Estos resultados difieren de los de aquellos estudios que comparan PIEB versus IC asociado o no a PCEA, que concluyen que las pacientes a las que se les administran bolos (PIEB) consumen menor cantidad de anestésico local por precisar menos bolos de rescate. Además el consumo de ropivacaína debido a PCEA era mayor cuanto menos dilatadas estaban y la duración del parto aumentaba. Dicho resultado puede ser debido a que, cuando las gestantes estaban poco dilatadas hasta alcanzar la dilatación completa todavía quedaban horas y por tanto precisaban más dosis, o a que si la dilatación era menor las pacientes presentaban más dolor y por tanto se administraban más dosis de PCEA. La efectividad analgésica fue igual en ambos grupos lo que también encontramos en aquellos estudios que comparan bolos programados con infusión continua. Aunque dichos resultados difieren de los obtenidos en estudios que utilizan PCEA frente a IC en los que las pacientes del grupo PCEA presentan mayor efectividad analgésica. Sin embargo este hallazgo no se observa al asociar una IC a la PCEA ya que entonces las pacientes a las que se les administra únicamente PCEA presentan mayor EVA y por tanto la efectividad analgésica es peor. En aquellos partos con una duración mayor de 8 y 12 horas se observó que el EVA en el grupo PIEB fue mayor llegando incluso al doble que en el grupo IC+PIEB. Por tanto en partos más prolongados podemos observar un mayor control del dolor asociando una IC basal a los bolos programados. No encontramos diferencias de Bromage entre los dos grupos aunque a partir de las 4 horas el grupo de pacientes con IC + PIEB presentaron una probabilidad de Bromage> 0 el doble que las pacientes del grupo PIEB sin que ello implicara un aumento en el porcentaje de partos instrumentados aunque sí de cesáreas. Dicha probabilidad de presentar mayor bloqueo motor puede estar relacionada tal y como describen en su estudio Capogna et al. con el gradiente de concentración intra y extraneural. Encontramos que durante los primeros treinta minutos el nivel sensitivo fue mayor en el grupo PIEB lo que puede explicarse tal y como refieren Carvalho y Krawczyk et al. por la mayor presión ejercida con los bolos en el espacio epidural lo que conlleva a una mayor difusión del anestésico y por tanto a un mayor bloqueo sensitivo. Además en este grupo de pacientes los bolos programados eran de mayor cantidad con respecto al otro grupo. En las pacientes del grupo IC+PIEB el área bajo la curva media del nivel sensitivo fue mayor, por lo que puede que dichas pacientes presentaran mayor Bromage y nivel sensitivo lo que a su vez implicara una menor necesidad de bolos clínicos y un estancamiento de la progresión del parto favoreciendo la realización de cesáreas en estas pacientes. En nuestro caso la satisfacción fue mayor en las pacientes del grupo IC+PIEB. Lo que se explica según nuestros resultados debido a que las pacientes de dicho grupo presentaron mayor nivel sensitivo con menor puntuación del EVA y precisaron menor analgesia de rescate refiriendo por tanto mayor satisfacción. Dicho resultado difiere de los estudios que comparan bolos programados frente a IC. En nuestro estudio la mayoría de partos fueron eutócicos aunque de los no eutócicos el mayor porcentaje fueron cesáreas. Además se observó que de todas las cesáreas realizadas el mayor porcentaje fue en el grupo IC+PIEB. Llama la atención en nuestro caso que el grupo IC+PIEB presentó mayor bloqueo motor y sensitivo con menor necesidad de bolos clínicos y a la vez en dicho grupo se realizaron más cesáreas. En cuanto al tipo de set utilizado el nivel sensitivo fue mayor en las pacientes a las que se les administró el anestésico mediante set de flujo estándar (y por tanto a menor velocidad). Dicho resultado difiere de los estudios realizados in vitro que concluyen que a mayor velocidad de administración de los bolos programados se produce mayor difusión y por tanto un mayor bloqueo sensitivo. A pesar de ello sí que se observó que la media del consumo de anestésico local fue 8,38ml mayor en el grupo de alto flujo respecto al de flujo estándar. Pero en este grupo las gestantes presentaron partos más prolongados lo que pudo justificar este mayor consumo. Y además también se observó que el porcentaje de pacientes que requirieron uno o más bolos clínicos fue menor en el grupo de alto flujo, precisando por tanto menor analgesia de rescate las pacientes de este grupo. El EVA según el tipo de set fue similar pero cuando el parto se prolongó más allá de las diez horas las pacientes del grupo de flujo estándar presentaron un EVA menor aunque dicho resultado puede explicarse ya que estas pacientes precisaron más bolos clínicos y por tanto si el EVA de estas pacientes aumentó justo antes de las diez horas y se les administró dicha analgesia de rescate, puede por tanto que este hecho justificara esa menor puntuación del EVA en ese momento. La satisfacción fue menor en el grupo de alto flujo pero cuando el parto se prolongó más allá de las diez horas las pacientes del grupo de flujo estándar presentaron un EVA menor. CONCLUSIONES La adición de una infusión continua basal a los bolos programados ofrece una mayor calidad analgésica, ya que disminuye el consumo analgésico por precisar menor cantidad de analgesia de rescate. Por tanto dicho modo de administración de la analgesia epidural disminuye la carga asistencial y mejora la satisfacción materna. El cuanto al uso de set de alto flujo no ofrece ventajas en la mayoría de aspectos estudiados y únicamente puede que disminuya la necesidad de bolos clínicos.