AMBULATORY SURGERY: STUDY OF HOME MORBIDITY Ambulatory surgery provides a solution to reduce surgical waiting lists but holding quality, efficiency and security criteria. Postoperative home control is a field that needs improvement. Emergency unit visits and readmissions are indicators recognized by official organisms for this stage of assistance. These events happen when telephone control cannot solve a complication. Our main objective is to know the rate of emergency visits and readmissions related to the procedure after 30 days of ambulatory surgery in Hospital La Fe during 2014. Secondary outcomes are to describe the reasons for those visits and readmissions, to describe how long it takes from the surgery to the visit, to see which procedures have more probability of going to emergency department and to investigate if there is any influence of perioperative variables in the time to the visit or in the probability for a visit. A retrospective case-control study was conducted. A cross-match of two hospital databases provided a sample of 5420 surgical episodes. Descriptive statistics, calculation of probabilities and two regression models (lineal and binomial) were used. Analysis was solved with the software R. The emergency visit rate was higher than expected (12.5%) and the time of the visit more prolonged (mean 10.96 days). The reasons for the visits were similar of those in the literature: infection (17.3%), medical condition (16.5%), bleeding (15.7%) and pain (13.4%). However, they had different distribution depending on type of surgery. Most of the emergency visits could be solved and did not cause readmission, so our readmission rate is more like previous studies (1.36%). It would be convenient to perform more exhaustive analysis, separated for each type of procedure given that even in the same specialty we see different levels of surgical harm. We also found different complications depending on the time after surgery: bleeding, pain and nausea were more probably the first week, while medical condition and infection remain higher until the fourth week. Telephone control reduces emergency visits but additional calls should be established after the first week in selected patients. Despite some limitations, this study is useful as a benchmark of self-assessment and healthcare quality improvement of our ambulatory surgery unit.La cirugía ambulatoria es una actividad rutinaria de la mayoría de los hospitales de nuestro país. Su implantación y desarrollo en los últimos años ha supuesto una solución para los grandes retos de la asistencia sanitaria actual, permitiendo reducir considerablemente la lista de espera quirúrgica bajo criterios de calidad, eficiencia y seguridad. Uno de los aspectos con mayor oportunidad de mejora es el control postoperatorio domiciliario en la fase tardía de la recuperación, especialmente más allá de las 24 horas tras la intervención. El método más utilizado actualmente en España para la evaluación del estado domiciliario es la entrevista telefónica estandarizada. Esta herramienta es útil para resolver gran número de complicaciones; sin embargo, cuando esto no es posible, se remite al paciente a los servicios de urgencias. El análisis cuantitativo y cualitativo de las visitas a urgencias y los reingresos son sucesos objetivos a partir de los cuales identificar factores que puedan alterar la calidad en el postoperatorio y están reconocidos por los organismos oficiales nacionales e internacionales como indicadores de calidad de la asistencia en cirugía ambulatoria. En nuestro país carecemos de estudios que evalúen el porcentaje de visitas a urgencias como complicación en el postoperatorio de cirugía ambulatoria y existe poca literatura respecto a los reingresos. A nivel internacional, el porcentaje de visitas a urgencias varía entre 0.62% y 3.18% y el porcentaje de reingresos se sitúa entre 0.10% y 2.5%. Llama la atención la gran variabilidad en los resultados de los diferentes trabajos y la ausencia de criterios de medida homogéneos entre los diferentes estudios. El objetivo principal de este trabajo es conocer el porcentaje de visitas a urgencias y de reingresos relacionados con la intervención quirúrgica tras cirugía ambulatoria en el Hospital Universitari i Politècnic La Fe en el año 2014. Los objetivos secundarios son: - Conocer las principales causas de visitas a urgencias y de reingresos relacionados con la intervención quirúrgica tras cirugía ambulatoria en el Hospital La Fe. - Describir los motivos de la visita a urgencias en los 20 procedimientos de cirugía ambulatoria más frecuentes en el Hospital La Fe. - Conocer el tiempo transcurrido en días desde la intervención hasta que los pacientes acuden a urgencias o reingresan por motivo relacionado con la intervención. - Describir los procedimientos de cirugía ambulatoria del Hospital La Fe donde existe mayor probabilidad de que se produzca una visita a urgencias tras el alta a domicilio. - Describir las variables del paciente y de la intervención que influyen en el tiempo que se tarda en acudir a urgencias tras el alta a domicilio. - Analizar estadísticamente la relación entre la probabilidad de acudir a urgencias después del alta domiciliaria con variables perioperatorias como el score telefónico, el ASA, el sexo, la edad, la duración de la intervención, el tiempo de estancia en la UCSI y el tipo de anestesia. METODOLOGÍA: Se realizó un estudio retrospectivo observacional analítico de casos-controles, con pacientes intervenidos en la UCSI del Hospital La Fe de Valencia. Se incluyeron los datos de todos los episodios quirúrgicos de pacientes mayores de 15 años, intervenidos en el año 2014 por especialidad quirúrgica y procedimiento mayor, que se dieron de alta a domicilio el mismo día de la intervención. Se clasificaron en casos o controles según presentaran o no respectivamente visita a urgencias en los 30 días posteriores, por motivo relacionado con la intervención. Este trabajo ha sido posible gracias a la colaboración de los servicios de documentación clínica y sistemas de la información. A partir de la base de datos del CMBD de los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria en 2014 se obtuvo información sobre 11093 episodios quirúrgicos codificados. Esa base de datos se cruzó con el programa informático Access con otra base de datos a partir del programa Mizar, que recogía los pacientes mayores de 15 años sometidos a cirugía ambulatoria en 2014 que habían acudido a urgencias en los 30 días posteriores a la intervención y en la cual aparecen 1049 pacientes. Una vez eliminados los registros que cumplían los criterios de exclusión se obtuvo una base de datos con 5420 registros de episodios quirúrgicos con o sin urgencias correspondientes a 4693 pacientes. En la base de datos obtenida se distinguen dos grupos en función de si se ha producido o no visita a urgencias, de forma que existe un grupo con episodios de urgencias y otro grupo control sin episodios de urgencias. Cada paciente puede tener uno o varios episodios quirúrgicos y a su vez cada episodio quirúrgico puede no tener o tener uno o más episodios de urgencias. Para cada episodio se han recogido los siguientes datos: número de historia del paciente (cifrada y anonimizada), número de episodio quirúrgico, presencia de episodio de urgencias, edad, sexo, grado ASA, grado de agresión quirúrgica (ASI), fecha de intervención, especialidad, diagnóstico, procedimiento, tipo de anestesia, duración de la intervención, tiempo de estancia en UCSI, score telefónico, fecha de visita a urgencias, motivo de visita a urgencias, destino del paciente. Para el análisis de los datos recogidos se empleó el programa informático R. La mayoría de los objetivos se resolvían con estadísticos descriptivos. Se aplicaron modelos estadísticos para resolver los dos últimos objetivos. El primer modelo estadístico se refiere a la variable respuesta “Tiempo Urgencias”, que sigue una distribución log normal. Así pues, se ha creado un modelo de regresión lineal con la variable respuesta transformada mediante el logaritmo, incluyendo las variables SCORE, ASA, estancia UCSI, edad, y duración de la intervención para ver qué efecto tienen en el tiempo que tardan los pacientes en acudir a urgencias. En segundo lugar, se ha creado un modelo de regresión binomial para predecir la probabilidad de que vayan a urgencias en función de variables como el score telefónico, el ASA, el sexo, la duración de la intervención, la edad, el tipo de anestesia y el tiempo de estancia en la UCSI. Se obtienen los p-valores y los intervalos de confianza al 95%. RESUMEN DE LOS RESULTADOS: De los 5420 episodios que conforman la muestra, 677 tuvieron visita a urgencias y 4743 no la tuvieron. Ello supone un porcentaje global de visitas a urgencias del 12.5%. De los 677 episodios de urgencias 74 episodios tuvieron como destino la hospitalización y 603 fueron remitidos al domicilio; por tanto, el porcentaje de reingresos global ha sido del 1.36%. Las causas de las visitas a urgencias han sido por este orden: infección (17.3%), motivo médico (16.5%), sangrado (15.7%), dolor (13.4%), alteración de la herida (8.1%), medidas higiénico-dietéticas (7.5%), edema (7.4%), hipertensión ocular (4.4%), retención urinaria (2.7%), reacción adversa medicamentosa (2.4%), alteración de la visión (1.8%), trombosis (1.2%), ansiedad (0.7%), náuseas y vómitos (0.7%), anestesia (0.1%). Las causas de los reingresos han sido por este orden: motivo médico (43.55%); infección (30.6%); alteración de la herida (6.45%); sangrado y dolor (4.8%); anestesia, retención urinaria, reacción adversa medicamentosa y náuseas y vómitos (1.6%). La edad media de los pacientes es de 57.17 años, el sexo de los pacientes es femenino en un 48.9% y masculino en un 51.1%, la duración de la intervención media es de 54.16 minutos, la estancia en UCSI media es de 313.88 minutos. El estado físico de los pacientes medido por la clasificación ASA es de 1 en un 24%, de 2 en un 36%, de 3 en un 9%, de 4 en un 1%, y ausente en 30%. Los procedimientos más frecuentes son: cataratas, extracción de ureterostomía, biopsia de próstata transrectal, fleboextracción de varices, cateterismo ureteral, procedimiento de pies, circuncisión, vasectomía, túnel carpiano, cistoscopia, exodoncia, excisión de lesión mamaria, turbinectomía de cornetes, colecistectomía laparoscópica, excisión de lesión uterina, vitrectomía, meniscectomía artroscópica, realización de fístula arteriovenosa, hemorroidectomía, sustitución de nefrostomía. El tiempo medio en acudir a urgencias es de 10.96 días. El mayor número de registros de visitas a urgencias se produce en los cuatro días posteriores a la intervención, siendo el día 1 de postoperatorio el que mayor frecuentación presenta. El 52% de las visitas a urgencias en 30 días se producen a partir del octavo día postoperatorio. Aunque va disminuyendo progresivamente su asiduidad, siguen registrándose visitas a urgencias hasta el día 30 tras la cirugía. El tipo de anestesia más frecuentemente empleada es la sedación (41.6%), seguida de la anestesia general (23.8%), anestesia oftálmica (20.6%), bloqueo nervioso periférico (10.1%), bloqueo nervioso central o neuroaxial (1.9%), sin anestesia (1.5%) y combinada (general más locorregional, 0.6%). Los motivos de acudir a urgencias en los 20 procedimientos más frecuentes siguen el mismo orden que en el análisis global: infección, motivo médico, sangrado, dolor, alteración de la herida, medidas higiénico-dietéticas, edema, hipertensión ocular, retención urinaria, reacción adversa medicamentosa, alteración de la visión, trombosis, ansiedad, náuseas y vómitos, anestesia. Los procedimientos con mayor probabilidad de acudir a urgencias son: fístula arteriovenosa (0.30), vitrectomía (0.24), hemorroidectomía (0.22), sustitución de nefrostomía (0.16), colecistectomía laparoscópica (0.14) y cataratas (0.14). La influencia de variables en el tiempo en acudir a urgencias ha resultado ser: - El score telefónico alto se relaciona con un tiempo en acudir a urgencias mayor. - Apenas se presenta variación en el tiempo en ir a urgencias en función de la clasificación ASA. Los pacientes ASA 4 presentan un rango de tiempo más amplio en las visitas a urgencias. - La edad, la duración de la intervención y el tiempo de estancia en UCSI no influyen de manera significativa en el tiempo en acudir a urgencias. El modelo realizado para predecir la probabilidad de que el paciente acuda a urgencias en función de diferentes variables no ha superado la validación. Esto significa que los resultados no son estadísticamente significativos, aunque sí tengan valor descriptivo. - El score telefónico alto reduce la probabilidad de acudir a urgencias (p <0.001). - El grado de clasificación ASA alto aumenta la probabilidad de ir a urgencias pero no de forma significativa (p=0.15). - El sexo no tiene influencia significativa (p=0.88). - La variable edad está cerca del umbral de significación, existiendo mayor probabilidad de ir a urgencias en pacientes jóvenes (p=0.072). - A mayor duración de la intervención y a mayor tiempo de estancia en la UCSI se da mayor probabilidad de acudir a urgencias (p=0.25 y p=0.025 respectivamente). - La variable “tipo de anestesia” ha sido significativa (p=0.002), con mayor probabilidad de acudir a urgencias en el bloqueo neuroaxial y la anestesia oftálmica. CONCLUSIONES La morbilidad tardía o domiciliaria detectada en este estudio a partir de las visitas a urgencias es mayor de la esperada y el tiempo en el que los pacientes acuden a urgencias es más prolongado de lo previsto. Las causas por las que se acude a urgencias son similares a las descritas en la literatura. Sin embargo, el tipo de causa predominante es diferente dependiendo del procedimiento quirúrgico realizado. En general la mayoría de visitas a urgencias se resuelven y no generan reingreso, por ello nuestra cifra de reingresos no es tan alta en comparación con otras publicaciones. Sería conveniente analizar la morbilidad en muestras de población específicas por procedimiento; incluso dentro de las especialidades, existe diversidad en la agresión quirúrgica para cada tipo de intervención. También son diferentes las complicaciones según el momento del postoperatorio que nos encontremos; siendo el sangrado, el dolor y las NVPO más probables en la primera semana, mientras que la causa médica y las infecciones se pueden mantener elevadas hasta la cuarta semana después de la cirugía. La llamada telefónica reduce las visitas a urgencias, pero en pacientes seleccionados deberían añadirse nuevos controles más tardíos. A pesar de las limitaciones, los datos obtenidos en este trabajo son de utilidad para establecer puntos de referencia en la autoevaluación y mejora de la calidad asistencial de nuestros pacientes sometidos a cirugía ambulatoria.