Antecedentes científicos y objetivos de estudio La técnica quirúrgica para la colocación inmediata de un implante dental en un alvéolo post-extracción fue propuesta inicialmente en 1976 por Schulte y Heimke. La colocación de implantes dentales en alveolos post-extracción ofrece ventajas tales como un tiempo de tratamiento reducido y una mayor comodidad para el paciente; además esta técnica permite reducir la exposición quirúrgica del paciente y limitar la reabsorción fisiológica ósea posterior a la extracción del diente, conservando la estética. La justificación para la extracción de un diente comprometido a menudo está relacionada con la presencia de una lesión periapical, consecuencia de una infección activa. Esto se considera tradicionalmente una de las principales contraindicaciones para la inserción inmediata del implante, debido a la mayor posibilidad de que la infección se propague a los tejidos periimplantarios durante la colocación del implante o en el período de cicatrización. De todos modos, los estudios en animales han demostrado que la presencia de infecciones periodontales o endodónticas activas no compromete la osteointegración de los implantes colocados inmediatos a la exodoncia; además, el contacto hueso-implante (BIC) no se ve comprometido. Tras los primeros estudios, in vitro o en animales, algunos autores han propuesto un protocolo de implantología post-extracción en sitios con infección también en humanos. En una revisión sistemática de la literatura, Corbella et al. encontró nuevos estudios en humanos que incluían tasas de supervivencia que oscilaban entre el 92% y el 100% para un total de 497 implantes colocados en sitios con infecciones endodónticas; el seguimiento varió de 3 a 117 meses después de la carga. Se han propuesto diferentes enfoques para la descontaminación del sitio post-extractivo antes de la inserción del implante. Las medidas para disminuir la carga bacteriana de los sitios con infección incluyen procedimientos mecánicos y químicos como limpieza meticulosa, desbridamiento alveolar, la administración de antibióticos y enjuagues bucales posoperatorios con clorhexidina al 0,12%. Se ha propuesto el uso de láseres como complemento de los procedimientos de desinfección, debido a que la tecnología láser es capaz de eliminar las bacterias de manera más eficaz que los productos químicos. El momento ideal para la colocación del implante después de la extracción dental se ha discutido ampliamente en la literatura, se han atribuido ventajas y desventajas a los diferentes protocolos, aunque existe un interés creciente por acortar el tiempo total de tratamiento y minimizar el número de intervenciones quirúrgicas. Hämmerle et al. en el 2004 propusieron una clasificación para los tiempos de colocación de implantes, según la cual se identifica el implante tipo 1 como el que se coloca inmediatamente tras la extracción del diente, es decir en el mismo acto quirúrgico; el tipo 2 se coloca 4-8 semanas después de la exodoncia, y este tiempo suele corresponder a la maduración de los tejidos blandos; el tipo 3 se pone 12-16 semanas tras la extracción, cuando radiográficamente se puede ver el progreso de maduración del hueso en el sitio post-extracción; el implante tipo 4 se sitúa en un sitio post-extracción ya maduro, es decir por lo menos 16 semanas después de la exodoncia. El implante de tipo 1 reduce el tiempo de tratamiento, utiliza todo el hueso existente disponible en la cresta alveolar y puede evitar la necesidad de levantar un colgajo. Por otro lado, el riesgo de infección (alvéolos infectados) es mayor. En ocasiones, una posible discrepancia entre la superficie del implante y la pared alveolar determina la necesidad de utilizar técnicas de aumento óseo. En situaciones donde sea necesario el avance de un colgajo para cubrir el implante y el posible material de injerto óseo, para conseguir una curación por segunda intención, supone un mayor riesgo de resultados estéticos. En realidad, todos estos inconvenientes también se pueden encontrar con otros protocolos de implantes no inmediatos. El hecho de colocar un implante en un sitio infectado sugiere un mayor riesgo de infección; sin embargo, en los últimos años, la evidencia científica ha dado varias pruebas, de cómo este riesgo es comparable al de los implantes tipo 2, 3 o 4. Existen evidencias de cómo los procedimientos de desbridamiento mecánico y químico del sitio de post-extracción permiten reducir la presencia de bacterias. La imposibilidad de verificar la eliminación completa del biofilm bacteriano del sitio post-extracción junto con la eficacia probada del láser en tejidos duros y blandos ha llevado a algunos autores a proponer el uso del láser para la descontaminación de los alvéolos antes de la colocación del implante. Sin embargo, este método aún no se ha estudiado con ensayos clínicos controlados. El objetivo de este estudio clínico controlado en una muestra de pacientes, realizado con al menos un año de seguimiento después del tratamiento, fue comparar el uso de implantes inmediatos en lugares infectados (tipo 1) descontaminados con láser Er,Cr:YSGG (test) versus implantes convencionales en sitios edéntulos cicatrizados (tipo 4). Los objetivos específicos de la presente tesis fueron: I. Comparar la diferencia en el nivel de hueso marginal (MBL) entre el momento de colocación de los implantes y en final del seguimiento. II. Estudiar el posible fracaso de los implantes las complicaciones (como mucositis y periimplantitis), en el grupo estudio y en el control. Material y métodos Comité de ética Este estudio recibió la aprobación del comité de ética de la Universidad de Valencia (n. 1606937298573) y se realizó en estricto cumplimiento de las declaraciones de STROBE (von Elm et al. 2008). Diseño del estudio Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo. Se estudiaron una serie de pacientes tratados entre 2014 y 2019, con un seguimiento mínimo de 1 año, y hasta más de 4 años (no se realizó el cálculo del tamaño muestral, ya que, al ser un estudio retrospectivo, se incluyeron todos los pacientes posibles en el período de tiempo indicado). El estudio se llevó a cabo en el Istituto Stomatologico Italiano de Milán (Italia) y en la Unidad de Cirugía Oral de la Universidad de Valencia (España). Los pacientes tratados fueron informados y firmaron un consentimiento informado donde se explicaba que sus datos podrían usarse con un fin docente o ser usados para investigación. Población del estudio Grupo test (implantes tipo 1 en sitios infectados tratados con láser). Criterios de inclusión: - Pacientes ≥ 18 años. - Sin condiciones médicas relevantes. - Valores del índice de placa y de sangrado al sondaje ≤ 25 % para toda la boca. - Seguimiento mínimo de 1 año después de la cirugía de implantes. - Pacientes que recibieron terapia con implante inmediato en sitios infectados (por presencia de caries subgingival, enfermedad periodontal, lesión endodóncica o fractura) descontaminado con láser. Criterios de exclusión: - Pacientes con enfermedades sistémicas importantes. - Antecedentes de radioterapia. - Tratamiento actual con esteroides. - Discapacidad neurológica o psiquiátrica. - Estado inmunodeprimido. - Pacientes con historia de tratamiento con bisfosfonatos. - Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. - Bruxismo severo. - Pacientes con mala higiene oral y no colaboradores. - Hábito de fumar (más de 15 cigarrillos al día), abuso de drogas o alcohol. Grupo control (implantes tipo 4 en sitios no infectados). Criterios de inclusión: - Pacientes ≥ 18 años. - Sin condiciones médicas relevantes. - Valores del índice de placa y de sangrado al sondaje ≤ 25 % para toda la boca. - Seguimiento mínimo de 1 año después de la cirugía de implantes. - Pacientes que recibieron terapia con implante tipo 4 por edentulismo. Criterios de exclusión: - Pacientes con enfermedades sistémicas importantes. - Antecedentes de radioterapia. - Tratamiento actual con esteroides. - Discapacidad neurológica o psiquiátrica. - Estado inmunodeprimido. - Pacientes con historia de tratamiento con bisfosfonatos. - Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. - Bruxismo severo. - Pacientes con mala higiene oral y no colaboradores. - Hábito de fumar (más de 15 cigarrillos por día), abuso de drogas o alcohol. La primera fase del estudio incluyó la selección de las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio, para completar el protocolo redactado, y la selección de las radiografías (radiografía periapical intraoral tomada con el anillo de posicionamiento y la técnica paralela). Los pacientes del grupo estudio recibieron terapia con implantes dentales inmediatos colocados en sitios infectados, descontaminados con láser, y los del grupo control con implantes dentales con técnica tradicional. Material - Protocolo de recogida de los datos clínicos. - Material para la cirugía de implantes: set quirúrgico de aislamiento de campo y aspirador quirúrgico, guantes estériles, gorro, gafas de protección y mascarilla, jeringa de anestesia, aguja desechable de anestesia, anestesia en carpules Optocain® (Mepivacaína 1: 100.000), espejos intraorales, suero fisiológico, gasas, despegadores y separadores de campo, láser Er, Cr: YSGG Waterlase iPlus® (Biolase, Foothill Ranch, USA), set quirúrgico de implantes Straumann® (Basel, Switzerland), contraángulo y motor quirúrgico, pinzas de disección, portaagujas, hilo de sutura, tijeras, sonda y periodontal. - Biomateriales: en algunos casos se empleó una membrana absorbible (Collprotect®, Straumann®, Basel, Switzerland), Bio-Oss® (Woburn, MA, USA) y colágeno sintético (Septodont®, Mataró, España). - Procedimiento protético: set protético de implantes Straumann®, resina Duralay®, silicona, cubeta de impresión. - Material iconográfico: cámara digital NIKON® D7500 (Tokio, Japón), flash anular y espejos intraorales. - Exploración radiológica: Heliodent Plus Dentsply Sirona® y posicionador de anillos para estandarización de proyecciones XPC de Rinn® (Dentsply®, Ilinois, Francia). - Análisis radiológico: pantalla médica con una resolución de 1920 x 1080 y con aumento (7x) EIZO®. Métodos - Preparación prequirúrgica. Se realizó una anamnesis y una exploración clínica meticulosas. Se realizó una radiografía intraoral o panorámica; se solicitó una tomografía computada de haz cónico cuando fue considerado necesario por el cirujano para evaluar el volumen óseo. Se obtuvieron modelos diagnósticos para establecer un correcto diagnóstico y efectuar la planificación quirúrgica y prostodóncica. - Profilaxis antibiótica. Se pautó tratamiento con amoxicilina, 1 gr. dos veces al día durante 6 días, que se inició la noche anterior a la cirugía. Esto se realizó tanto en el grupo test como ene grupo control. - Cirugía de implantes. Para la fase quirúrgica, todos los pacientes accedieron a un plan de tratamiento que incluyó la extracción de un diente comprometido, la descontaminación del sitio con láser Er, Cr: YSGG y la colocación de un implante en la misma sesión clínica, con el fin de reemplazar el diente faltante (grupo test). Los dientes comprometidos se extrajeron de la forma más atraumática posible para proteger los tejidos circundantes, con la ayuda del láser Er, Cr: YSGG 2780 nm. El láser levantó el colgajo de espesor total con los siguientes ajustes: configuración para el modo de tejido blando, que incluía punta MC-3, longitud 9 mm, aire 20% y agua 80%. Para el tejido óseo, el modo de ajuste incluía la punta MZ-8, longitud 6 mm, aire 40% y agua 60%. Una vez que se completó la extracción, comenzó la fase de descontaminación del sitio infectado. El sitio se desbridó y descontaminó después de la extracción utilizando el mismo dispositivo láser pero con otra configuración: 2,0 W, 20% de aire y 80% de agua, mientras se montaba una punta MZ-6 de 9 mm de longitud. El tiempo de desbridamiento dependió de la cantidad de tejido patológico y del volumen óseo, la descontaminación duró de 60 a 90 segundos por alveolo, asegurando que no había contacto físico entre la punta del láser y los tejidos. El dispositivo Waterlase iPlus® (Biolase) se utilizó para todos los procedimientos con láser. Las siguientes fases de la intervención consistieron en la colocación de los implantes (Straumann®). Los implantes se colocaron con un torque mínimo de 35 N y 1 mm por debajo del pico óseo más apical. A menudo, también fue necesario colocar biomateriales para el defecto residual causado por la infección, como en este caso de ejemplo: se utilizó una membrana absorbible (Collprotect®) y Bio-Oss® para mejorar la cicatrización del tejido. En algunos casos también se utilizó colágeno sintético (Septodont®). Se colocaron suturas (PTFE 3/0 Gore®) con especial cuidado para obtener un buen reposicionamiento del colgajo. Posteriormente, se prescribió gel de gluconato de clorhexidina al 0,2% dos veces al día durante 15-20 días y se dieron instrucciones postoperatorias al paciente. Se programaron controles clínicos y radiográficos periódicos. Los pacientes del grupo de control habían seguido un protocolo de implante similar, pero la extracción del diente había tenido lugar al menos 4 meses antes y no se había realizado una descontaminación láser del sitio. - Fase protética. Los implantes se cargaron inmediatamente o después de 3 meses. En este caso los implantes no se cargaron de forma inmediata sino que la fase provisional se gestionó con un puente Maryland. La posibilidad de carga inmediata se decidió en base a algunos parámetros clínicos como la estabilidad primaria del implante de acuerdo con el paciente. - Análisis y medición de radiografías. La segunda fase de este estudio incluyó la medición de radiografías digitales por un operador ciego (R.A.) con un software específico (Imagen J, Instituto Nacional de Salud, Bethesda, Rockville, MA, EE. UU.). Para las radiografías se habían utilizado los siguientes parámetros: 65-90 kV, 7,5-10 mA y 0,22-0,25 s. Antes de la medición, se calibró cada radiografía utilizando el diámetro y la longitud del implante como medidas de referencia para corregir cualquier distorsión. Las radiografías se midieron en una pantalla médica con una resolución de 1920 x 1080 y con aumento (7x). El nivel de hueso marginal (MBL) se midió para la línea base y el seguimiento de acuerdo con Linkevicius et al., Calculando la distancia entre el cuello del implante y el primer contacto hueso-implante, y teniendo en cuenta tanto el aspecto mesial como el distal de cada implante. Para el análisis radiográfico se llevó a cabo un acuerdo intra-evaluador. Se midió una muestra independiente a priori de 20 superficies de implantes medidas dos veces, con 2 semanas de diferencia. El coeficiente de correlación intraclase bidireccional para el análisis de concordancia intra-evaluador radiográfico fue 0,97 (IC del 95% de 0,95 a 0,99). - Análisis estadístico. Como estadística descriptiva se utilizaron las desviaciones medias y estándar de las variables cuantitativas y la frecuencia y porcentajes de las variables cualitativas. Sin embargo, la unidad de análisis fue el implante, teniendo en cuenta el hecho de que a menudo se utilizaban varios implantes para cada paciente. Se utilizó un modelo estadístico mixto para la diferencia de la variable de resultado en MBL utilizando al paciente como un efecto aleatorio. La covariable fue el MBL al inicio del estudio y el grupo (implante tipo test o control) fue la variable explicativa (efecto fijo). Para comparar las diferencias al principio del estudio entre los dos grupos (implantes test versus implantes control) se utilizaron modelos de efectos mixtos para las variables cuantitativas, edad, longitud del implante, diámetro del implante, MBL al inicio del estudio. También se utilizó un modelo de efectos mixtos para comparar la duración del seguimiento entre los dos grupos. El paciente fue el efecto aleatorio (efecto aleatorio) y el grupo (tipo test o control) fue la variable explicativa (efecto fijo). Para comparar las diferencias basales entre los dos grupos (implantes tipo test vs. implantes tipo control), se utilizaron modelos multinivel para las variables cualitativas: sexo, humo, arcada (superior o inferior), área (frontales - incisivos o caninos - vs. posteriores - premolar o molar -), motivos de extracción (fractura vs. otros), presencia de absceso o fístula, presencia de lesión, implantes con cuello estrecho, carga inmediata, uso de membrana, uso de colágeno, uso de hueso sintético. Los modelos fueron a dos niveles (paciente e implante) y el grupo (implante de prueba o control) fue la variable explicativa. El umbral de significación se fijó en 0,05. Las estadísticas se realizaron con el software JMP v. 13.0 y con MLwin v. 3.05. Resultados En este estudio clínico controlado se trataron 98 pacientes con una edad promedia de 58.0 ± 14.6 años (de 21 a 88 años), 52 mujeres (53%) y 46 hombres (47%); hubo un total de 22 fumadores en la muestra (22%); el análisis retrospectivo permitió analizar un total de 149 implantes colocados, 90 (60%) fueron tipo test y 59 (40%) tipo control. Se colocaron implantes tipo test en 53 pacientes (1 implante en 35 pacientes, 2 implantes en 10 pacientes, 3 implantes en 4 pacientes, 4 implantes en 3 pacientes y 5 implantes en 1 paciente). Se colocaron implantes tipo control en 39 pacientes (1 implante en 29 pacientes, 2 implantes en 7 pacientes, 3 implantes en 3 pacientes). Se colocaron implantes tipo test y control en 6 pacientes (1 implante tipo test y 1 implante tipo control en 5 pacientes, 1 implante tipo test y 2 implantes tipo control en 1 paciente). Las variables relacionadas con la cirugía incluyen diferentes características: arcada superior o inferior, zona (anterior o posterior), motivo de la extracción (fractura, absceso o fístula), presencia y dimensión de la lesión apical, uso de implante con cuello estrecho, longitud y diámetro del implante, uso de carga inmediata, uso de membrana, colágeno o hueso sintético, medición del MBL posoperatorio. En el grupo test hubo lesiones con mayor frecuencia, la longitud del implante fue superior de aproximadamente 1 mm. La membrana y el hueso sintético se utilizaron con mayor frecuencia en el grupo test en comparación al grupo control. En particular, los motivos de la extracción en el grupo test fueron: caries (subgingivales, en dientes irrecuperables) en 32 dientes (36%), lesiones endodónticas en 10 dientes (11%), fracturas en 43 dientes (48%) y problemas periodontales (dientes con enfermedad periodontal y movilidad grado II o III) en 5 dientes (6%). En el grupo control los motivos de la exodoncia fueron: caries (subgingivales, en dientes irrecuperables) en 20 dientes (34%), lesiones endodónticas en solo 1 caso (2%), fracturas en 31 dientes (52%) y problemas periodontales (dientes con enfermedad periodontal y movilidad grado II o III) en 7 dientes (12%). Todos los implantes colocados fueron de la casa comercial Straumann®, sin embargo, estos tenían características diferentes para adaptarse a todas las situaciones clínicas. En el grupo test, se utilizaron los siguientes tipos de implantes: 33 implantes TE RN Loxim SLA Roxolid (37%), 37 implantes S RN Loxim SLA Roxolid (41%), 4 implantes SP RN Loxim SLA TiZr (4%), 3 implantes SP NNC SLAactive TiZr (3%), 4 implantes S RN SLAactive Roxolid (4%), 9 implantes SP NNC Loxim SLA Roxolid (10%). En cambio, en el grupo control, los implantes fueron: 6 TE RN Loxim SLA Roxolid (10%), 39 implantes S RN Loxim SLA Roxolid (66%), 4 implantes SP RN Loxim SLA TiZr (7%), 0 implantes SP NNC SLAactive TiZr (0%), 0 implantes S RN SLAactive Roxolid (0%), 10 implantes SP NNC Loxim SLA Roxolid (17%). El seguimiento promedio fue de 1,7 ± 0,6 años en el grupo test y 1,5 ± 0,5 años en el grupo control, con una diferencia no estadísticamente significativa (P = 0,082; modelo mixto). Solo hubo un fracaso en el grupo test (1%) y ningún fracaso en el grupo control. Se registró una complicación (mucositis) en el grupo control (2%) y ninguna aparte del fracaso en el grupo test. La diferencia en MBL entre los dos grupos fue a favor del grupo test, que incluso ganó 0,1 mm en comparación con la línea de base, mientras que el grupo de control perdió 0,1 mm en MBL. Sin embargo, la diferencia entre los dos grupos fue de solo 0,2 mm, y por lo tanto no es estadísticamente significativa (aunque si era cerca del límite P = 0,058). Discusión Objetivo del estudio El objetivo principal fue comparar los implantes post-extracción en sitios con infección y los implantes colocados con la técnica tradicional; estos últimos, se posicionaron al menos tres meses después de la exodoncia y en alvéolos sin signos de infecciones residuales. Los resultados indicaron que no había diferencia del MBL entre los dos grupos analizados. De hecho, el MBL al inicio del estudio fue de 2,4 en ambos grupos (p = 0,912). Dado que no siempre es fácil identificar la presencia de una infección activa, cuando es necesario extraer un diente comprometido, se eligieron los implantes tipo 4 para el grupo control, los cuales se colocaron en áreas edéntulas con buena cicatrización del alveolo post-extracción. Por lo tanto, en esta situación hubo menos riesgo de que siguieran permaneciendo colonias de bacterias en una zona desdentada. Resumen de los principales hallazgos Leyendo los resultados, los dos grupos parecen suficientemente homogéneos en términos de edad y sexo de los pacientes y áreas tratadas. Las opciones quirúrgicas, como la longitud del implante o el uso de biomateriales, variaron según la situación clínica. Específicamente, en el grupo test, los implantes eran más largos: la longitud del implante era mayor de aproximadamente 1 mm en el grupo test, mientras que el diámetro era muy similar en los dos grupos. Además, a excepción del colágeno, que tuvo una tasa de utilización similar en los dos grupos, la membrana y el hueso autólogo se utilizaron con mayor frecuencia en el grupo test. Esto se debe a que en el grupo test la presencia de lesiones fue más alta y, por lo tanto, los defectos óseos también se trataron con mayor frecuencia; la literatura científica también muestra que el manejo del alveolo después de la extracción a menudo requiere el uso de biomateriales para la regeneración del tejido periimplantario. Una revisión sistemática reciente muestra que el injerto óseo, llevado a cabo simultáneamente a la colocación inmediata del implante, da como resultado la preservación de las dimensiones de los tejidos duros y blandos; además, la aplicación de técnicas de regeneración ósea guiada ayuda a la preservación de los tejidos blandos y previene la reabsorción del hueso cortical vestibular del implante inmediatamente colocado, a pesar del tipo de membrana utilizada. Una radiografía antes de colocar el implante en el sitio post-extracción después de 12 o 16 semanas de cicatrización permitió comprobar la presencia de lesiones osteolíticas. Sin embargo, estudios recientes muestran que incluso después de un período adecuado de curación, pueden permanecer bacterias en el hueso que pueden afectar a la supervivencia del implante. La introducción del láser en la implantología, por lo tanto, no solo hace que la técnica inmediata de colocación del dispositivo sea más segura: la descontaminación láser también podría ser útil en la extracción de dientes con lesiones para hacer las futuras rehabilitaciones con implantes más predecibles, incluso si se realizan de manera diferida. Este estudio analizó 149 implantes en total, con mediciones de MBL mesial y distal al inicio y al seguimiento, y es por el momento el único estudio controlado en la literatura sobre la colocación de implantes en sitios infectados descontaminados con Er,Cr:YSGG 2780 láser, según el conocimiento de los autores. Además, el presente estudio incluye muchos casos llevados a cabo en los sectores posteriores, a diferencia de los muchos estudios de implantología inmediata (tipo 1) que suelen realizarse exclusivamente en áreas estéticas, donde hay menos estrés de carga masticatoria. En una revisión sistemática y un metaanálisis recientes, Lee et al. mostró la misma conclusión alentadora al analizar cinco estudios prospectivos, que no involucraban el uso de láser, sino una técnica de desbridamiento más convencional; los mismos autores informaron sobre la ausencia de estudios clínicos controlados sobre el tema en la literatura científica actual. En un estudio de Kakar et al., publicado recientemente, los autores siguieron un protocolo clínico similar al presente estudio, que incluía un desbridamiento con láser Er, Cr: YSGG 2780 nm, para tratar una serie de casos sin grupo control. Sin embargo, a pesar de que no iban a medir el MBL, el dato interesante es la supervivencia de los implantes que supera el 95% y, por tanto, está en línea con la tasa de supervivencia que se espera con las técnicas de implantología convencionales. Discusión con literatura previa Teniendo en cuenta los resultados de una Conferencia de consenso del 2017 sobre la clasificación de enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias, para evaluar el éxito de la terapia con implantes, es importante calcular el MBL, ya que hasta los 2 mm puede considerarse como remodelado fisiológico óseo. Otro factor que hay que considerar es la inspección visual, que demuestre la ausencia de signos de inflamación periimplantaria, con un color rosa del tejido blando y sin hinchazón; además hay que averiguar la falta de sangrado profuso (línea o gota) al sondaje. Las profundidades del sondaje pueden diferir según el biotipo del tejido blando y la ubicación del implante. Sin embargo, un aumento de la profundidad de sondaje con el tiempo sin dudas entra en conflicto con la salud periimplantaria. Los datos obtenidos sobre el MBL en esta investigación no solo están en línea y son más bajos en comparación con el grupo control, sino que también son comparables a los de los otros estudios. Entre estos, Berberi et al. describió el MBL en técnicas de carga inmediata y diferida de implantes post-extracción; también la carga inmediata parece garantizar resultados clínicos prometedores como demuestran varios casos en el presente estudio. De hecho, en el trabajo de Barbieri y cols., también se observó un MBL significativamente menor asociado con implantes cargados inmediatamente e insertados en alveolos post-extracción en comparación con la técnica de carga diferida. Por lo tanto, se rechazó la hipótesis sugerida de que se observaría un mayor MBL en los implantes cargados inmediatamente. La reformación rápida y reproducible de la mucosa periimplantaria y la salud gingival se pueden atribuir a un MBL mínimo, con aplicación inmediata de las prótesis provisionales y, por lo tanto, la ausencia de manipulación del pilar durante el período de cicatrización. En cuanto a las fases de carga y prótesis, este estudio comparó un porcentaje similar de carga inmediata entre el grupo test y el grupo de control. Esto hace que el análisis sea más completo y agregue una serie de variables que, sin embargo, no influyeron en los resultados clínicos y estadísticos. Otra motivación clínica, acerca de la mínima diferencia en el MBL de los dos grupos, puede derivar del hecho de que las técnicas regenerativas a menudo se aplicaban más a los implantes tipo 1, a causa de los defectos de hueso que se apreciaban tras la exodoncia. Ventajas, limitaciones y recomendaciones para estudios futuros Estudios anteriores que compararon radiografías panorámicas y periapicales indicaron que las periapicales eran el "Gold Standard" para medir el MBL alrededor de los implantes dentales. Un CBCT también sería útil, pero, debido a la dosis de rayos y la falta de justificación, no sería posible encontrar un número considerable de pacientes para el estudio. El examen radiográfico 3D se utilizó solo en algunos casos y se realizó muchas veces para otras necesidades clínicas. La necesidad de disponer de radiografías comparables ha implicado una escrupulosa selección de pacientes con el fin de aumentar la fiabilidad de los datos. Esto podría ser una limitación del presente estudio. En este contexto, otra limitación del presente estudio fue el número relativamente bajo de pérdidas de implantes; específicamente, debido a esto, un análisis de regresión logística de efectos aleatorios no fue significativo y, por lo tanto, los predictores potenciales registrados no podrían estar relacionados con la pérdida de implantes temprana ni tardía. Además, se trata de un estudio retrospectivo, lo que por lo tanto implica la presencia de algún sesgo, aunque con un protocolo quirúrgico ya publicado en estudios anteriores de los mismos autores. En el presente estudio, solo 10 casos tuvieron una lesión endodóntica franca; es deseable realizar estudios prospectivos solo sobre implantes colocados en sitios con lesiones endodónticas. Finalmente, otra limitación del estudio es que, en ambos grupos, se administró profilaxis antibiótica a los pacientes tratados. Esto se debe a que la evidencia científica más reciente sugiere el uso de antibióticos para prevenir infecciones sistémicas peligrosas para la salud del paciente (como la endocarditis bacteriana). Según los autores de una revisión reciente de la literatura científica, el uso de profilaxis antibiótica puede disminuir los fracasos tempranos de los implantes, pero todavía hay evidencia insuficiente para recomendar con seguridad una dosis específica. Conclusiones De la presente tesis se pueden extraer las siguientes conclusiones: I. El resultado de que no hay diferencia en MBL, que es incluso casi mejor en el grupo test, parece prometedor para incentivar la aplicación clínica del protocolo descrito para la colocación de implantes tipo 1 en sitios infectados. II. La tasa de complicaciones o fracasos es comparable entre los dos grupos y, por lo tanto, se puede afirmar que no existe un mayor riesgo en el grupo test.