La depresión es un trastorno mental que puede limitar gravemente el funcionamiento cotidiano de las personas y también reducir la calidad de vida (Malhi y Mann, 2018). Su prevalencia es alta a nivel mundial y es una de las principales causas de discapacidad (WHO, 2017). Millones de personas padecen trastornos depresivos, afectando principalmente a adultos jóvenes en edad económicamente activa (PAHO, 2018). Los países de la región americana como Ecuador superan el 4% de prevalencia, lo que puede representar hasta el 10% de los años vividos con discapacidad (Kohn et al., 2018). Los efectos adversos de la depresión son complejos y pueden incluso llevar a desenlaces fatales como el suicidio, condición que ha sido catalogada como un problema de salud pública en América Latina y en todo el mundo. La identificación y diagnóstico de la depresión suponen un reto importante en salud pública, debido principalmente a barreras como el estigma asociado a padecer un trastorno mental (Stuart, 2016) o la a falta de recursos de diversa índole, como sistemas de salud deficientes, carencia de personal entrenado, falta de tiempo por parte de los profesionales de salud, etc. (Kroenke y Unützer, 2017; Gilbody et al., 2005). Sin embargo, durante los últimos años, diversas investigaciones han conducido al desarrollo de instrumentos psicológicos que han facilitado el tamizaje y diagnóstico de la depresión (El-Den et al., 2018), aunque se ha discutido ampliamente sobre la validez para la aplicación de estos instrumentos en contextos distintos a donde fueron creados (Haroz et al., 2017; Figueira et al., 2009). El uso de instrumentos de cribado para depresión, que sean debidamente validados y/o adaptados al entorno cultural de cada región, es crucial a la hora de tomar decisiones terapéuticas, especialmente en los países de bajos y medianos recursos (PBMI) ya que estas herramientas pueden aplicarse en los lugares donde los servicios de salud mental son limitados.Actualmente, diversas alternativas para el tratamiento de la depresión incluyen psicofármacos y/o intervenciones psicológicas basadas en evidencia (IPBE) como la terapia cognitivo conductual o la terapia interpersonal (Ramanuj et al., 2019; NICE, 2021), aunque en el presente, muchas personas todavía no pueden acceder a tratamientos adecuados, sobre todo en los PBMI (Kohn 2018). Sin embargo, cada vez se incrementan los esfuerzos para su diseminación (Cuijpers et al., 2018). De este modo, se ha evidenciado un creciente desarrollo de estudios que pretenden comprobar la efectividad de las IPBE en grupos culturalmente diversos (Hall et al., 2016). Estas investigaciones han demostrado que un proceso adecuado de adaptaciones culturales en las IPBE genera mejores resultados en términos de efectividad y adherencia a los tratamientos en estas poblaciones (Hall et al., 2019). Por otra parte, el rápido desarrollo tecnológico de los últimos años y la amplia cobertura de Internet en todo el mundo ha permitido incrementar la capacidad de diseminación de intervenciones psicológicas digitales, incluso en regiones con limitados servicios de salud mental (Fairburn y Patel, 2017). Un gran número de estudios demuestran que la aplicación de estas intervenciones digitales para tratar la depresión y otros trastornos psicológicos han demostrado ser eficaces para reducir sus síntomas, destacando el fácil acceso y sugiriendo que puede mejorar la aceptación del tratamiento al reducir el miedo a la estigmatización (Andersson y Titov, 2014). Dentro de las múltiples intervenciones digitales, unas de las más estudiadas en los últimos años son las intervenciones basadas en Internet (IBI) (Toköz et al., 2021). Las IBI son intervenciones generalmente autoadministradas a través de Internet que se basan en protocolos de terapia presencial tradicionales de diferentes enfoques terapéuticos (Richards et al., 2018; Webb et al., 2017). La terapia cognitiva basada en Internet (TCBI) para el tratamiento de la depresión es particularmente la más estudiada (Andersson, Carlbring et al., 2019; Fairburn y Patel, 2017). Las IBI han acumulado amplia evidencia empírica que sugiere niveles de eficacia comparables a los tratamientos psicológicos tradicionales cara a cara (Carlbring et al., 2018). Sin embargo, a pesar de los datos prometedores de las IBI para el manejo de la depresión, los datos sobre las tasas de abandono son elevados, por lo que existe gran interés en comprender los diversos factores que influyen en la adherencia a los nuevos formatos de tratamiento (Carlbring., 2018; Van Ballegooijen et al., 2014), así, analizar el soporte que se proporciona junto a las IBI (Baumeister et al. 2014) y las opiniones de usuarios y desarrolladores de IBI (Breedvelt et al., 2019) aportaría valiosa información. Finalmente, a pesar de los beneficios de las IBI como la rentabilidad, la accesibilidad o la escalabilidad que han sido reportados en múltiples estudios en países de altos ingresos (Andersson y Titov, 2014; Andersson et al., 2014), en la actualidad se han conducido muy pocos estudios en PBMI. En Latinoamérica, por ejemplo, se han identificado 4 estudios de eficacia a través de ensayos controlados aleatorizados para el tratamiento de la depresión a través de 2 revisiones sistemáticas recientes (Carter et al., 2021; Jiménez-Molina et al., 2019). Por tanto, parece que las IBI pueden tener un gran potencial como recurso terapéutico. Sin embargo, se necesitan más estudios para identificar las alternativas más rentables para el tratamiento de la depresión, especialmente en entornos con una mayor carencia de atención a la salud mental como en los PBMI (Fairburn y Patel, 2017). Objetivos Como ya se mencionó anteriormente, las dificultades en cuanto a la identificación y diagnóstico de la depresión, así como la brecha de acceso a tratamientos adecuados suponen un gran reto para los servicios de salud en general, por esta razón, el empleo de instrumentos de cribado correctamente validados y el uso de intervenciones basadas en Internet suponen una importante alternativa para aquellos que requieren atención. Sin embargo, en los PBMI y con población culturalmente diversa la investigación al respecto es todavía muy limitada. Por tanto, el objetivo principal de esta disertación es explorar la viabilidad y eficacia preliminar de una intervención basada en Internet cognitivo-conductual culturalmente adaptada para el tratamiento de la depresión en el entorno ecuatoriano. Los objetivos específicos de esta disertación son los siguientes: 1. Examinar las propiedades psicométricas de la versión en español del Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) en el ámbito de la Sanidad Pública en Ecuador. 2. Analizar las preferencias de tratamiento y las actitudes de los usuarios hacia las intervenciones en línea para los trastornos emocionales en el entorno comunitario de Ecuador. 3. Realizar una adaptación cultural del programa español Sonreír es Divertido al entorno ecuatoriano previo a ser probado en población clínica. 3. Metodología y resultados Esta disertación doctoral está compuesta por 4 estudios aprobados previamente por el Comité de Ética de la Universidad de Valencia (números de referencia: 00016-UV-E-2019; UV-INV_ETICA-1650273) y el Comité de Investigación en Humanos del Ministerio de Salud Pública de Ecuador (número de referencia: MSP-CZ4-HGDGDZ-DI-2019-0022-M). El primer estudio (capítulo 2) examina la estructura factorial, invarianza, fiabilidad y validez convergente y divergente de la versión española del Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9, Diez-Quevedo et al., 2001) en el ámbito de la salud pública ecuatoriana. Para ello, 366 usuarios del Hospital Dr. Gustavo Dominguez Zambrano en Santo Domingo - Ecuador, respondieron un protocolo de evaluación que incluía las versiones en español del PHQ-9, el Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck et al., 1996), la Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7; Spitzer et al., 2006), la Positive and Negative Affect Scale (PANAS; Watson et al., 1988) y el Quality Life Index (QLI, Spanish version, Mezzich et al., 2000). Los resultados del análisis factorial confirmatorio mostraron un excelente ajuste para el modelo factorial unidimensional (χ227 = 66.716, p < .001; CFI = .981; RMSEA = .063; SRMR = .039) así como para el modelo factorial bidimensional (χ222 = 62.186, p < .001; CFI = .983; RMSEA = .062; SRMR = .037), pero la alta correlación entre factores latentes (somático y cognitivo/afectivo) (r = .933) sugería que no existía discriminación entre ellos. Por lo tanto, el modelo factorial unidimensional, el más parsimonioso, se mantuvo como el modelo de mejor ajuste. Además, los resultados del análisis factorial multigrupo mostraron que no existían diferencias significativas entre los modelos configural, métrico y escalar entre ambos sexos (índice de Chi cuadrado, p > .05) y (ΔCFI < .01), sugiriendo que existe equivalencia en la estructura del PHQ-9 tanto para hombres como para mujeres. Los coeficientes de consistencia interna fueron adecuados (Cronbach's α > 0.82; McDonald's ω > .85), mientras que las correlaciones moderadas a fuertes entre el PHQ-9 con otras medidas de depresión (BDI-II) (r = .76), ansiedad (GAD-7) (r = .63), afecto positivo (PANAS positivo) (r = .61) y negativo (PANAS negativo) (r = -.40), así como calidad de vida (QLI) (r = -.57) aportan evidencia de la validez convergente y divergente de este instrumento. El capítulo 3 tiene como objetivo identificar las preferencias de tratamiento para los trastornos emocionales y las opiniones hacia las intervenciones online (IO) a nivel comunitario en Ecuador. Para ello, 302 participantes fueron reclutados a través de diversos medios de comunicación y redes sociales y respondieron a una encuesta a través de Internet que inicialmente recogía datos sociodemográficos, clínicos y también de perfil tecnológico. A continuación, accedían a un vídeo informativo sobre las IO (Qué son, cuáles son sus componentes, quiénes las desarrollan, aspectos de seguridad), para finalmente completar la última parte de la encuesta que contenía preguntas relacionadas con sus preferencias, expectativas y opiniones hacia las IO, así como su uso antes, durante y después de la pandemia de COVID-19. Los resultados de este estudio mostraron que los participantes están muy predispuestos a recibir tratamientos tradicionales de manera presencial (M = 8,07) y online (M = 7,28). El formato de tratamiento mixto (presencial + OI) fue la primera elección terapéutica por parte de los participantes (42%), después el tratamiento presencial (37,1%), y en tercer lugar (14,9%) la opción online. La elección de los formatos tradicionales frente a los online ya ha sido descrita previamente (March et al., 2018; Hanson et al., 2016) incluso en una población culturalmente diversa (Choi et al., 2015). Las razones para optar por una IO fueron principalmente logísticas (por ejemplo, dificultades de movilización o de ajuste en horarios para recibir un tratamiento presencial). Además, si los participantes tuvieran que someterse a un tratamiento a través de una IO, la gran mayoría de los participantes (> 75%) elegiría las sesiones presenciales como apoyo terapéutico frente otras alternativas como correos electrónicos o mensajes de texto. Los puntajes sobre credibilidad y expectativas (CEQ, Devilly y Borkovec, 2000) fueron buenos. Especialmente, las mujeres y quienes habían recibido tratamientos en línea tenían puntuaciones más altas que los hombres y los que en algún momento recibieron tratamiento presencial o quienes no habían recibido ningún tratamiento. También las puntuaciones de las actitudes generales hacia las intervenciones en línea (APOI, Schröder et al., 2015) fueron buenas. Las subescalas "confianza en la eficacia" y "beneficio del anonimato" fueron altas (M > 12). Sin embargo, las subescalas de "escepticismo y percepción del riesgo" y "amenaza de la tecnologización" también lo fueron (M > 11). Además, el escepticismo sobre la eficacia y la percepción del riesgo fue significativamente menor para los que habían recibido una OI (M = 9,67). Las altas puntuaciones en percepción de riesgo y amenaza de tecnificación podrían estar asociadas al escaso conocimiento sobre este tipo de formatos de intervenciones psicológicas en países como Ecuador. Por último, los resultados indicaron que antes de la pandemia de COVID, un porcentaje significativo de participantes (63%) habría elegido regularmente una OI, además, que la elección habría sido mayor en épocas de pandemia (81%) e incluso después del fin de la pandemia (77%). Sin embargo, los participantes que habían utilizado servicios psicológicos a través de recursos tecnológicos (por ejemplo, IO autoguiada, formato mixto, aplicaciones móviles, etc.) durante el COVID consideraron que harían más uso de una OI en ese contexto, pero no antes ni después. El capítulo 4 describe el proceso de adaptación cultural del programa Sonreír es Divertido (Botella y otros., 2012, 2015) basado en un modelo con de tres enfoques clave: el “marco de sensibilidad cultural” propuesta por (Resnicow et al., 2000); los “principios transculturales” propuestos por Helms (2015); y el trabajo de Bernal y Sáez-Santiago (2006) referente al “marco de validez ecológica”. Para ello, en la primera fase se realizó una adaptación cultural preliminar del programa (sensibilidad cultural) que incluyó modificaciones de lenguaje, edición e inclusión de recursos audiovisuales al programa. Posteriormente, varios miembros del ministerio de Salud Pública de Ecuador (4 psicólogos, 2 médicos de familia y 3 usuarios) y 1 experto internacional en IBI evaluaron la versión preliminar del programa (validez ecológica) a través del Cuestionario de Relevancia Cultural (CRC) (Salamanca-Sanabria et al., 2019). Finalmente, tras el análisis respectivo, se integraron las recomendaciones emitidas por los evaluadores para la versión final. Los resultados de los evaluadores mostraron puntajes adecuados (M > 4) hacia el contenido del programa (lenguaje, personajes, metáforas, contenido, conceptos, objetivos, métodos y contexto) y los componentes de cada módulo (contenido, ejemplos, historias personales y ejercicios), sugiriendo que estos estaban bien reflejados en términos de equivalencia funcional, equivalencia conceptual y equivalencia lingüística. Además, se realizaron sugerencias respecto a cambios, incluir elementos y corregir palabras. Recomendaciones que fueron incluidas en la versión final del programa adaptado. El capítulo 5 pretende explorar la eficacia y viabilidad preliminares del programa Sonreír es Divertido (Botella et al.., 2012, 2015) culturalmente adaptado (E-SF) para población ecuatoriana para el tratamiento de depresión. Para ello, 89 participantes fueron incluidos en un ensayo controlado aleatorizado piloto de tres condiciones: la IBI (E-SF) con apoyo automatizado (a-IBI); la IBI más apoyo humano (p-IBI); y un grupo de control en lista de espera (WL). Se realizaron medidas en la línea de base, a los 3 y 6 meses de seguimiento. Los resultados mostraron una reducción significativa en los síntomas depresivos en los participantes que completaron la evaluación de 3 meses (a-IBI, d = 0,89; p-IBI, d = 1,65), estos cambios se mantuvieron hasta la evaluación de 6 meses (a-IBI, d = 1,40; p-IBI, d = 2,00). El grupo WL no mostró cambios en cuanto a sus síntomas. Por otra parte, se evidenciaron tamaños del efecto pequeños entre las condiciones de intervención (d < .03). Se encontraron también diferencias significativas (p < 0,05) para medidas clínicas secundarias como ansiedad, afecto y calidad de vida, tanto en a-IBI como en p-IBI, tamaños de efecto entre moderados y grandes confirmaron los cambios (d > 0,50). El 42 % de los participantes completó la evaluación de 3 meses (30% en las condiciones de intervención), lo que representa una tasa de abandono elevada en comparación con otros estudios que han empleado la intervención original Smiling is Fun (Mira et al., 2017; Montero-Marín et al., 2016). Las creencias y expectativas (CEQ) (Devilly y Borkovec, 2000) (M > 36), así como las actitudes (APOI) (Schröder et al., 2015) hacia E-SF fueron altas para todas las condiciones (M > 46). Las puntuaciones globales en APOI y en la subescala de "confianza en la eficacia" fueron significativamente más altas para el grupo WL (M = 14,74) que para a-IBI (M = 13,36) y p-IBI (M = 12,62), mientras que, las puntuaciones de la subescala de "escepticismo y percepción del riesgo" fueron más bajas para el grupo WL (M = 10,52) en comparación con las condiciones activas. Además, los participantes que realizaron la intervención, evaluaron la satisfacción con el programa mediante el Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ) (Attkisson y Greenfield, 1996) (M > 3), la alianza terapéutica (WAI-TECH-SF) (Hatcher y Gillaspy, 2006) (M > 56), y usabilidad del programa (SUS) (Brooke, 1996) (M > 65) calificada como "aceptable" según Bangor (2008). No se evidenciaron diferencias significativas entre las condiciones de intervención en estas medidas. Las opiniones generales del programa fueron buenas y reflejaron la percepción de ayuda que los participantes sintieron para resolver los problemas (por ejemplo, “Es un programa excelente me ayudó a sobrellevar los miedos y darme cuenta que puedo sobrellevar los momentos de angustia y mejora mí comportamiento”). Finalmente, 20 participantes que abandonaron el tratamiento reportaron que las principales razones para no continuar con el tratamiento fueron: la falta de tiempo, problemas logísticos (por ejemplo, acceso limitado a Internet). Además, los participantes señalaron áreas en las que el programa podría mejorar, la interacción humana/inclusión de un terapeuta, la reducción del texto en el contenido y hacer la plataforma más atractiva visualmente. Por tanto, los resultados de eficacia obtenidos en este estudio preliminar, así como las evaluaciones positivas hacia la versión adaptada culturalmente de Sonreír es Divertido apuntan a que la implementación de este tipo de programas podría ser un recurso útil para el tratamiento de la depresión, aunque hay que seguir mejorando aspectos importantes, como el abandono del tratamiento Conclusiones Las dificultades en el reconocimiento y diagnóstico de la depresión suponen retos importantes a nivel global, por lo que contar con instrumentos de evaluación fiables, breves y fáciles de usar ayuda a identificar a los pacientes en riesgo (Nabbe et al., 2017). Los resultados del estudio 1 (capítulo 2) sugieren que el PHQ-9 cuenta con propiedades psicométricas adecuadas para el tamizaje de depresión en Ecuador. Por otra parte, como se ha subrayado en esta tesis doctoral, las IBI han demostrado ser formatos terapéuticos eficaces para el manejo de la depresión (Sztein et al., 2017), así como potenciales alternativas para reducir la brecha de acceso a los tratamientos psicológicos (Barceló-Soler et al., 2020; Fairburn y Patel, 2017; Tiburcio et al., 2016). En este sentido, los resultados preliminares de eficacia del capítulo 5, las creencias, expectativas y actitudes en general hacia las Intervenciones online identificadas en el capítulo 3, así como las identificadas específicamente hacia la versión adaptada culturalmente de Sonreír es Divertido reportadas por los participantes en los capítulos 4 y 5 sugieren que la implementación de IBI validadas en contextos culturalmente diversos podría ser un recurso potencial para abordar los trastornos emocionales y reducir la brecha de tratamiento para la depresión (Andersson, Titov et al., 2019; Williams y Andrews, 2013). Consideramos que esta disertación doctoral contribuye a la creciente investigación en la región Latinoamericana, sin embargo, la información aún es muy limitada y se requiere de más estudios. Esperamos que este trabajo inspire a los investigadores a continuar con el estudio en este campo.