INTRODUCCIÓN GENERAL El dolor de hombro es una condición que afecta entre un 2,4% y un 26% de la población (1). Concretamente, entre un 2% y un 5% de la población general (2,3) sufre hombro congelado (HC), una patología musculoesquelética de etiología desconocida que se caracteriza por dolor de inicio espontáneo e importantes déficits de movilidad (ROM) glenohumeral. El dolor generalmente es muy intenso y, junto con la pérdida de ROM, conduce a discapacidad y alteraciones del sueño (4). Podemos clasificar el HC en primario y secundario (5,6): • Primario o idiopático: la etiología asociada o subyacente es desconocida. • Secundario: incluye todos los casos de HC en los que se puede identificar una etiología subyacente o una condición asociada. Se subdivide en sistémica, intrínseca y extrínseca. El HC es un proceso multifactorial bastante complejo, por lo que su etiología y fisiopatología son aún poco conocidas. Diversos estudios han intentado aclarar la patogenia del HC, coincidiendo en que en su desarrollo intervienen diversos factores metabólicos, inflamación crónica de bajo grado, el estrés mecánico y la neovascularización (7,8). En cuanto a su diagnóstico, en la actualidad no existe una prueba específica para determinar la presencia de HC, sino que el diagnóstico definitivo se basa en: i) el examen físico e historia clínica, ii) la exclusión de otras patologías que cursan con dolor y restricción del movimiento pudiendo simular HC e iii) imágenes diagnósticas glenohumerales normales (6). Asimismo, diversos enfoques de tratamiento tanto conservadores, como farmacológicos e invasivos, han sido estudiados para el manejo de esta condición clínica sin haberse alcanzado un consenso sobre las técnicas más idóneas en el tratamiento del HC, dado que ninguna de estas terapias ha demostrado superioridad en el alivio de los síntomas y/o resolución de la patología. De hecho, no hay un protocolo de tratamiento estandarizado y aceptado universalmente para el manejo del HC, siendo los objetivos terapéuticos principales disminuir el dolor y mejorar el ROM y la función del hombro (11,12). Por este motivo, en los últimos años las investigaciones se han centrado en estudiar otros enfoques terapéuticos alternativos y su efectividad en el tratamiento del HC. Concretamente, se ha estudiado el procesamiento central del dolor y el posible papel que puede desempeñar la sensibilización central (SC) en pacientes con dolor de hombro (13–16). En las primeras etapas del HC, la presencia de mediadores inflamatorios crónicos como las citoquinas, pueden proporcionar una estimulación prolongada de las neuronas en el asta dorsal, así como de las células gliales de la médula espinal siendo responsables de sensibilización tanto central como periférica (17,18). La presencia de SC por tanto, puede obstaculizar las vías descendentes de inhibición del dolor alterando el procesamiento de la información sensorial y produciendo hipersensibilidad o aumento en la respuesta a los estímulos sensitivos, llevando a que tanto estímulos inocuos como repetitivos puedan interpretarse a nivel central como dolorosos (19). Aunque algunos estudios han mostrado evidencia del papel que desempeñan los mecanismos de procesamiento central del dolor en pacientes con dolor de hombro de diferente etiología (14,20), otras investigaciones cuestionan estos hallazgos (21). Además, no se ha estudiado concretamente en pacientes con HC, por lo que sigue siendo especulativo. Sin embargo, esto podría explicar por qué algunos pacientes no mejoran con algunas de las intervenciones actuales y plantea la cuestión de si éstos podrían beneficiarse de un enfoque terapéutico orientado al SNC incluyendo técnicas como la educación en la neurociencia del dolor, la imaginería motora graduada (GMI) o el entrenamiento de la discriminación sensorial (18). Este tipo de enfoque terapéutico se ha postulado como una opción prometedora en el tratamiento tanto de pacientes con SC (p. ej. síndrome doloroso regional complejo, miembro fantasma o hemiplejia) (22–25) como en patologías musculoesqueléticas que cursan con dolor crónico (26,27). Concretamente, los estudios en esta línea de tratamiento para dolor crónico de hombro y HC son escasos pero presentan resultados preliminares satisfactorios. Louw et al. (28) aplicaron terapia en espejo a 69 pacientes con dolor y limitación de la movilidad de hombro (8.7% de los sujetos diagnosticados de HC) obteniendo mejoría significativa en el dolor, la catastrofización del dolor, la conducta de miedo-evitación y la flexión activa de hombro. Başkaya et al. (29) realizaron un estudio clínico aleatorizado (ECA) controlado, comparando un grupo que recibió un programa estándar de fisioterapia con otro grupo de pacientes que recibió este mismo tratamiento junto con terapia en espejo. Aquellos pacientes que recibieron la terapia en espejo mostraron un aumento significativo de la abducción activa y pasiva y de la flexión activa y pasiva del hombro así como en la función física, el dolor y parámetros de limitación emocional. Sawyer et al. (19) publicaron el reporte de un caso de una paciente con HC que recibió 20 sesiones durante 12 semanas de un tratamiento multimodal que incluía educación en neurociencia del dolor, entrenamiento de la discriminación sensorial y GMI. Tras la finalización del programa terapéutico, la paciente reportó mejoras en el dolor, en la conducta de miedo-evitación y en el ROM activo. En resumen, el reducido número de estudios al respecto no permite establecer conclusiones firmes sobre el papel que desempeña la SC en el HC y la efectividad de las terapias enfocadas al SNC en estos pacientes, pero abre un interesante campo de investigación que se ha ido desarrollando durante los últimos años.   OBJETIVOS Por todo lo expuesto en el contexto del marco teórico, en esta sección se detallan los objetivos del presente trabajo de investigación. Objetivo general Determinar la efectividad de incluir un enfoque terapéutico centrado en el SNC en el tratamiento de pacientes con HC. Objetivos específicos Estudio 1 1. Estudiar si los pacientes con HC presentan alteración en los mapas corticales y en el esquema corporal a causa del dolor mediante la valoración de la agudeza táctil (discriminación entre dos puntos) y el reconocimiento de la lateralidad. 2. Comparar la agudeza táctil y el reconocimiento de la lateralidad del hombro afecto con el hombro sano en sujetos con HC. 3. Comparar la agudeza táctil y el reconocimiento de la lateralidad entre hombro afecto y no afecto en sujetos con HC y respecto al hombro dominante en sujetos controles sanos. 4. Determinar si existe correlación entre la agudeza táctil y el reconocimiento de la lateralidad y la severidad y duración de los síntomas en los sujetos con HC. La hipótesis de este estudio es que los pacientes con HC muestran alteración en los mapas corticales y en el esquema corporal a causa del dolor al comparar el hombro sano con el hombro afecto, así como al comparar el hombro afecto con el hombro del brazo dominante en sujetos controles sanos. Asimismo, se espera encontrar relación entre dichas alteraciones y la severidad y duración de los síntomas de los sujetos con HC. Estudio 2 1. Evaluar la factibilidad de implementar un programa de tratamiento centrado en el SNC para pacientes con HC. 2. Valorar la adherencia al tratamiento orientado al SNC en sujetos con HC. 3. Estudiar el impacto clínico de este programa sobre el dolor, el ROM, la función y los aspectos psicosociales. 4. Establecer la base de un ECA que estudie si existen diferencias al añadir el tratamiento enfocado al SNC a un programa de terapia manual en pacientes con HC. La hipótesis de este estudio es que los pacientes con HC pueden ser candidatos a recibir un enfoque de tratamiento orientado al SNC con resultados satisfactorios en cuanto a la adherencia al tratamiento, la mejora del dolor, el ROM y la función, y a diferentes aspectos psicosociales. Estudio 3 1. Definir el protocolo de un ECA que compare la efectividad de añadir las técnicas orientadas al SNC a un programa de terapia manual en pacientes con HC.   Estudio 4 1. Realizar un ECA que analice y compare dos tratamientos para el HC: un grupo de pacientes que recibe sólo terapia manual y estiramientos domiciliarios y otro grupo que recibe un tratamiento combinado de terapia manual y estiramientos domiciliarios + el enfoque orientado al SNC. 2. Determinar si los pacientes con HC que reciben también el enfoque terapéutico centrado en el SNC presentan mejores resultados en cuanto a funcionalidad y dolor que el grupo que solamente recibe terapia manual y estiramientos domiciliarios. La hipótesis de este estudio es que el grupo de pacientes que reciben el tratamiento de terapia manual y estiramientos domiciliarios junto con las técnicas orientadas al SNC presentarán mejores resultados clínicos en términos de funcionalidad y dolor, en comparación con los pacientes que reciben únicamente el tratamiento de terapia manual y estiramientos en domicilio.   TRABAJOS PUBLICADOS Estudio 1 Laterality judgement and tactile acuity in patients with frozen shoulder: A cross-sectional study S. Mena-del Horno a, M Balasch-Bernat a,b,*, L. Dueñasa,b, F. Reis F.c,d, A. Louwe, E. Llucha,b,f aDepartment of Physiotherapy, University of Valencia, Spain; bPhysiotherapy in Motion. Multi speciality Research group (PTinMOTION), Department of Physiotherapy, University of Valencia, Spain; cPhysiotherapy Department, Instituto Federal do Rio de Janeiro (IFRJ), Rio de Janeiro, Brazil; dPostgraduation Program in Clinical Medicine, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, Brazil; e International Spine and Pain Institute, Story City, Iowa, USA; fDepartments of Human Physiology and Rehabilitation Sciences, Vrije Univesiteit Brussels, Brussels “Pain in Motion” international research group, www.paininmotion.be Palabras clave: shoulder pain, body image, left/right judgement task, two-point discrimination.   RESUMEN: Introducción: Las alteraciones de la agudeza táctil y el juicio de la lateralidad se han demostrado en diversas condiciones de dolor musculoesquelético crónico. Aún se desconoce si también están alterados en personas con hombro congelado (HC). Objetivo: Determinar si existe alteración de la agudeza táctil y el juicio de lateralidad en sujetos con HC. Métodos: Treinta y ocho sujetos con HC idiopático y 38 controles sanos emparejados por sexo y edad fueron reclutados. Se evaluaron el umbral de discriminación entre dos puntos (TPDT) y una tarea de reconocimiento de la lateralidad sobre el hombro afectado, el hombro no afectado y el hombro del brazo dominante de controles sanos. Se utilizaron pruebas t independientes y dependientes para comparar las medias de los grupos. Se calcularon las correlaciones rho de Spearman entre la duración y la intensidad del dolor y los resultados de la tarea de juicio de lateralidad y TPDT para el grupo de pacientes. Resultados: El TPDT del hombro afectado en los participantes con HC fue significativamente mayor en comparación con su hombro no afectado (diferencia de medias, 3,82 mm; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,53, 7,10; p = 0,24), pero no mostró diferencias significativas respecto a los sujetos del grupo control. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el hombro afectado y el no afectado en los participantes con HC en la precisión (diferencia de medias, 5,90 %; IC del 95 %: 0,36, 11,43; p = 0,03) y tiempo de reacción (diferencia de medias, 0,26 segundos; 95 % IC: 0,06, 0,45; p=0,01) y entre los pacientes con HC y los controles sanos en el tiempo de reacción para la tarea de reconocimiento de la lateralidad (diferencia de medias, 0,23 segundos; 95% IC: 0,04, 0,41; p=0,01 ). No se encontraron correlaciones entre la intensidad y la duración del dolor y el TPDT o el reconocimiento de lateralidad en el grupo con HC. Conclusiones: Se observaron alteraciones de la agudeza táctil y el reconocimiento de la lateralidad en sujetos con HC al comparar el hombro afectado con el hombro no afectado. En comparación con los sujetos del grupo control sin dolor, los participantes con HC mostraron mayor tiempo de reacción en el reconocimiento de la lateralidad.   Estudio 2 A Central Nervous System Focused Treatment Program for People with Frozen Shoulder: A Feasibility Study Silvia Mena-del Horno1,2, Lirios Dueñas3,*, Enrique Lluch3,†, Adriaan Louw 4,5,†, Alejandro Luque-Suárez6,7, Michel GCAM Mertens 8,†, Laura Fuentes-Aparicio3 and Mercè Balasch-Bernat3 1 Department of Physiotherapy, University of Valencia, 46010 Valencia, Spain; silvia.mena@uv.es 2 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Internacional de Valencia, 46002 Valencia, Spain 3 Physiotherapy in Motion, Multi-Specialty Research Group (PTinMOTION), Department of Physiotherapy, University of Valencia, 46010 Valencia, Spain; enrique.lluch@uv.es (E.L.); laura.fuentes@uv.es (L.F.-A.); merce.balasch@uv.es (M.B.-B.) 4 Evidence in Motion, San Antonio, TX 16414, USA; adriaan@eimpt.com 5 Physical Therapy Department, St. Ambrose University, Davenport, IA 52803, USA 6 Facultad Ciencias de la Salud, Universidad de Málaga, 29071 Málaga, Spain; aluques@uma.es 7 Instituto de la Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), 29010 Málaga, Spain 8 MOVANT Research Group, Department of Rehabilitation Sciences and Physiotherapy, Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Antwerp, 2610 Wilrijk, Belgium; michel.mertens@uantwerpen.be * Correspondence: lirios.duenas@uv.es; Tel.: +34-96-398-3853 † Pain in Motion International Research Group. Palabras clave: adhesive capsulitis; feasibility study; frozen shoulder; motor imagery; patient compliance; tactile discrimination training.   RESUMEN: Introducción: El HC es una patología altamente incapacitante cuya etiología se desconoce en la actualidad y que se caracteriza por la presencia de dolor intenso y pérdida progresiva del ROM. Objetivo: El objetivo de este estudio es evaluar la viabilidad y el impacto clínico de un programa de tratamiento centrado en el SNC para personas con HC. Métodos: Diez participantes con HC primario recibieron una intervención centrada en el SNC que incluyó técnicas de GMI y entrenamiento de la discriminación sensorial. El tratamiento consistió en sesiones clínicas (60 minutos) una vez por semana y entrenamiento en el domicilio (30 minutos, cinco veces por semana) durante un mínimo de 10 semanas. Se realizaron mediciones al inicio, después de un período de "lavado" de 2 semanas, después del tratamiento y a los tres meses de la finalización como seguimiento. El Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) fue el resultado primario. Las medidas secundarias fueron resultados relacionados con la adherencia al tratamiento, dolor de hombro, ROM activo y pasivo, TPDT, tarea de reconocimiento de la lateralidad, conducta miedo-evitación (escala de kinesiofobia de Tampa), catastrofismo (Pain Catastrophizing Scale) y SC (Central Sensitization Inventory). Se utilizó una prueba t de Student para evaluar el período de "lavado". Para estudiar las diferencias intra-sujetos para todas las medidas de resultado en los diferentes períodos de evaluación, se usó un análisis de varianza de medidas repetidas (ANOVA) y se realizó un análisis por pares para comparar entre los diferentes puntos de evaluación. La significación estadística se fijó en p < 0,05. Resultados: El 70% de los participantes completó el tratamiento. No se encontraron cambios significativos después del período de "lavado", excepto para el TPDT (p = 0,02) y el SPADI (p = 0,025). Se mostraron mejoras en el dolor de hombro (p = 0,028) y la flexión activa del hombro (p = 0,016) después del tratamiento (p = 0,028) y en el seguimiento (p = 0,001) y en el SPADI durante el seguimiento (p = 0,008). No se observaron cambios significativos en el TPDT, el reconocimiento de la lateralidad, la conducta miedo-evitación, catastrofismo y SC. Conclusiones: Un programa de tratamiento centrado en el SNC podría ser un enfoque adecuado para mejorar el dolor y la discapacidad en las personas con HC, pero se necesita más investigación para establecer conclusiones firmes.   Estudio 3 A central nervous system focused treatment approach for people with Frozen Shoulder: Protocol for a randomised clinical trial Enrique Lluch-Girbés1,2,3; Lirios Dueñas1; Silvia Mena1; Alejandro Luque-Suarez4; Santiago Navarro-Ledesma5; Adriaan Louw6 1. Department of Physiotherapy, University of Valencia, Spain 2. Department of Physiotherapy, Human Physiology and Anatomy, Faculty of Physical Education & Physiotherapy, Vrije Universiteit Brussel, Belgium 3. Pain in Motion International Research Group, http://www.paininmotion.be 4. Universidad de Malaga, Andalucia TECH, Department of Physiotherapy, Malaga, Spain 5. Department of Physiotherapy, University of Granada, Spain 6. International Spine and Pain Institute, Story City, Iowa, United States of America Corresponding author: Alejandro Luque-Suarez (aluques@uma.es) Address: Facultad Ciencias de la Salud. Arquitecto Francisco Penalosa, 3. Malaga, Spain. Palabras clave: shoulder pain; shoulder adhesive capsulitis; central nervous system; physiotherapy   RESUMEN: Introducción: El hombro congelado (HC) es una condición musculoesquelética de etiología poco conocida que se caracteriza por dolor intenso y grandes déficits de movilidad del hombro. A pesar de que algunas intervenciones de fisioterapia, como la movilización articular y el ejercicio, han mostrado beneficios terapéuticos, actualmente no existe un tratamiento estandarizado. Objetivo: el objetivo de este estudio fue definir el protocolo de un ECA que compare la efectividad de añadir las técnicas orientadas al SNC a un programa de terapia manual y estiramiento en el hogar en pacientes con HC. Métodos: Este estudio es un protocolo para la realización de un ECA de dos grupos con cegamiento de participantes y evaluadores. Los participantes serán reclutados a través de cirujanos ortopédicos y fisioterapeutas, anuncios comunitarios, clínicas privadas y hospitales. Los participantes serán asignados al azar para recibir un programa de terapia manual y estiramientos en el hogar durante 12 semanas o un programa de terapia manual y estiramientos en el hogar más un enfoque centrado en el SNC que incluye GMI y entrenamiento de la discriminación sensorial. El SPADI será el resultado primario y como resultados secundarios se valorarán: la escala numérica de calificación del dolor (NPRS), el ROM, la Patient Specific Functional Scale (PSFS), el TPDT y la precisión del reconocimiento de la lateralidad. La evaluación se realizará al inicio, al final del programa de tratamiento y a los 6 meses de seguimiento. Discusión: Los datos preliminares sugieren que los tratamientos dirigidos al SNC son un enfoque prometedor para el tratamiento de personas con dolor de hombro, incluidos los pacientes con HC. Dado que hasta el momento ninguno de los tratamientos de fisioterapia disponibles para el HC ha mostrado superioridad en sus resultados, este enfoque centrado en el SNC puede conducir a mejorías clínicas más satisafactorias. El ECA determinará si el programa dirigido al SNC es más eficaz que las intervenciones tradicionales para reducir la intensidad del dolor y mejorar la función en participantes con HC así como su seguimiento participantes durante 6 meses, proporcionando información importante sobre la persistencia de los efectos del tratamiento.  Estudio 4 Is there any benefit of adding a Central Nervous System focused intervention to a manual therapy and home stretching program for people with frozen shoulder? A randomized controlled trial. Short title: Central-focused intervention for frozen shoulder Silvia Mena-del Horno, PTa,b; Mercè Balasch-Bernat, PhDa,c,*; Adriaan Louw, PhDd,e; Alejandro Luque-Suarez, PhDf,g; Pablo Rodríguez-Brazzarola, MsCh; Santiago Navarro-Ledesma, PhDi; Carlos Murillo, MScj*; Lirios Dueñas, PhDa,c, † ;Enrique Lluch, PhDa,c,k, † a Department of Physiotherapy, University of Valencia, Spain; b Universidad Internacional de Valencia, Valencia, Spain; c Physiotherapy in Motion. Multi speciality Research group (PTinMOTION), Department of Physiotherapy, University of Valencia, Spain; d Evidence in Motion, San Antonio, TX 16414, USA; e Physical Therapy Department, St. Ambrose University, Davenport, IA 52803, USA; f Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Malaga, 29071 Malaga, Spain; g Instituto de la Investigación Biomedica de Malaga (IBIMA), 29010 Malaga, Spain; h Department of Languages and Computer Sciences, Universidad de Malaga, Spain; i Department of Physiotherapy, University of Granada, Malaga, Spain. j Department of Rehabilitation Sciences, Ghent University, 9000 Gent, Belgium; k Departments of Human Physiology and Rehabilitation Sciences, “Pain in Motion” international research group, www.paininmotion.be *Correspondence to: Dr. Mercè Balasch, PT, PhD. Department of Physiotherapy, University of Valencia (Spain). Gascó Oliag 5, 46010, Valencia. Phone number: 963 983 853 - 51225. Email: merce.balasch@uv.es. † These two authors contributed equally to this work RESUMEN: Introducción: El HC es una patología altamente discapacitante de la cual apenas se conoce su etiología y está caracterizada por la presencia de dolor intenso y pérdida progresiva del ROM de hombro. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de añadir un enfoque de tratamiento dirigido al SNC a un programa de terapia manual y estiramientos domiciliarios en sujetos con HC. Métodos: Treinta y cuatro sujetos diagnosticados de HC primario fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: uno recibió un programa de terapia manual y estiramientos domiciliarios durante 12 semanas y el otro grupo recibió un programa de terapia manual y estiramientos domiciliarios más un enfoque orientado al SNC (que incluyó GMI y entrenamiento de la discriminación sensorial) durante 12 semanas. Se evaluaron el SPADI, el dolor auto-percibido de hombro mediante una escala visual analógica (EVA), ROM activo y pasivo y el PSFS al inicio del estudio, tras un periodo de 2 semanas de “lavado”, al acabar el tratamiento y a los 3 meses como seguimiento. Resultados: No se obtuvieron diferencias significativas entre grupos en ninguna de las variables evaluadas tras el tratamiento ni en el seguimiento. Conclusión: Un enfoque orientado al SNC no aportó beneficios adicionales al programa de terapia manual y estiramientos domiciliarios en cuanto al dolor y la función del hombro en pacientes con HC. Keywords: Exercise; Frozen shoulder; manual therapy; motor imagery; physical therapy; tactile discrimination training. Level of evidence: Level; Randomized Controlled Trial; Treatment Study CONCLUSIÓN GENERAL Con el presente trabajo de investigación se ha profundizado en el conocimiento sobre la etiopatogenia, mecanismos de dolor y tratamiento del HC. El objetivo principal fue estudiar el valor añadido de aplicar técnicas de tratamiento enfocadas al SNC en pacientes con HC. Asimismo, esta tesis doctoral estudió la efectividad de implementar protocolos estandarizados de tratamiento y la aplicación de herramientas terapéuticas personalizadas con el fin de obtener mejores resultados en términos de funcionalidad, dolor y diferentes aspectos psicosociales presentes en esta patología de hombro.   CONCLUSIONES ESPECÍFICAS Estudio 1 1. Los participantes con HC mostraron una agudeza táctil reducida en el hombro afecto en comparación con el hombro sano y con sujetos controles sanos emparejados por edad y sexo. 2. En comparación con el hombro sano, se encontró una menor precisión y un mayor tiempo de respuesta en las tareas de reconocimiento de la lateralidad en el hombro afecto de los sujetos con HC. 3. Las implicaciones clínicas de los resultados anteriores se desconocen, por lo que dichos hallazgos deben interpretarse con cautela. Estudio 2 1. Los resultados de este estudio de factibilidad sugieren que un programa de tratamiento centrado en el SNC podría ser un enfoque adecuado para mejorar el dolor y la función en sujetos con HC. 2. Aunque un alto porcentaje de la muestra completó todo el programa de tratamiento y valoraciones, se detectaron aspectos importantes respecto a la adherencia como la necesidad de apoyo socio-familiar del paciente para la realización de las tareas de entrenamiento en el hogar. 3. Con el fin de establecer conclusiones firmes sobre la utilidad de un enfoque terapéutico centrado en el SNC en sujetos con HC, se requiere seguir investigando su aplicación con mayores tamaños muestrales. Estudio 3 1. Se ha definido un protocolo para realización de un ECA con el fin de estudiar el efecto añadido a un programa de terapia manual y estiramientos domiciliarios de un enfoque de tratamiento orientado al SNC sobre el dolor y la función en pacientes con HC. Estudio 4 1. Un enfoque terapéutico centrado en el SNC no proporcionó beneficios adicionales a un programa de terapia manual y estiramientos domiciliarios en términos de dolor y función en sujetos con HC. 2. Futuras líneas de investigación deberían evaluar la efectividad de las intervenciones orientadas al SNC en sujetos con HC con un mecanismo de dolor nociplástico dominante para evaluar sus beneficios potenciales. 3. Futuros estudios deberían incluir también un grupo control sin tratamiento para determinar si las mejorías obtenidas con el tratamiento son superiores a la historia natural de la patología.   BIBLIOGRAFÍA 1. Kelley MJ, Mcclure PW, Leggin BG. Frozen shoulder: evidence and a proposed model guiding rehabilitation. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2009;39(2):135-48. 2. Hagiwara Y, Ando A, Onoda Y, Takemura T, Minowa T, Hanagata N, et al. Coexistence of fibrotic and chondrogenic process in the capsule of idiopathic frozen shoulders. 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