La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome neuropsiquiátrico complejo caracterizado por una alteración funcional del sistema nervioso central subsiguiente a una insuficiencia hepática. La encefalopatía hepática mínima (EHM) es la etapa inicial de la EH y se considera el factor de riesgo más importante para su desarrollo, aumentando el riesgo de desarrollar EH. La EHM está asociada con cambios en el sistema inmunológico, incluyendo aumento del ambiente pro-inflamatorio y una diferenciación alterada de los linfocitos T CD4+. Los mecanismos aún son desconocidos. Cambios en el inmunofenotipo y el contenido proteico en vesículas extracelulares (VE) podrían desempeñar un papel importante como mediadores de los cambios en el sistema inmunológico asociados a la EHM. En lo que respecta a las poblaciones de linfocitos T CD4+, los principales cambios observados en pacientes con EHM incluyen una mayor activación de los linfocitos T CD4+ totales, porcentajes más altos de linfocitos Th2, Th22, Th17 y Th9, y un aumento en el cociente Th17/Tregs. El aumento en las poblaciones Th17, Th22 y Th9 en pacientes con EHM conduciría a un aumento de sus citocinas características en estos pacientes, como la IL-17, IL-22 e IL-9, respectivamente. El aumento de estas poblaciones y sus citocinas podría mediar la alteración de la barrera hematoencefálica, la infiltración de estos linfocitos y la inducción de la neuroinflamación en pacientes con EHM, como se ha demostrado en otras patologías. En cuanto a la expresión de ciertas moléculas en los linfocitos T CD4+ de pacientes con EHM, se encontró un aumento en el contenido de glutaminasa y la expresión génica de TLR4 y CCR2, así como una disminución en el contenido de TTP y A20. Estas alteraciones conducirían a una mayor activación y síntesis de citocinas pro-inflamatorias en estas células y promoverían la generación de linfocitos Th17 a partir de linfocitos T CD4+ naïve en pacientes con EHM. Además, estos cambios podrían contribuir a su infiltración en el sistema nervioso central, como se observa en sujetos cirróticos y sujetos con EH. El objetivo de este trabajo también fue evaluar si las VE aisladas de plasma de pacientes con EHM desempeñaban un papel en la inducción del ambiente pro-inflamatorio y en la modulación de la diferenciación a subtipos de linfocitos T CD4+ en pacientes con EHM. En experimentos in vitro se cultivaron células CD4+ T procedentes de controles sanos con VE aisladas de plasma de los tres grupos de estudio (controles, pacientes cirróticos sin EHM y pacientes cirróticos con EHM), y se evaluó la liberación de citocinas y la diferenciación de los linfocitos T CD4+. Las VE procedentes de pacientes con EHM tenían contenidos de proteínas alterados y estaban enriquecidas en factores inflamatorios en comparación con los controles y pacientes sin EHM. En los experimentos in vitro, las VE procedentes de pacientes con EHM modularon la expresión de las citocinas pro-inflamatorias IL-17, IL-21 y TNF-α, y de la citocina anti-inflamatoria TGF-β. Las VE procedentes de pacientes con EHM también aumentaron la proporción de células Th foliculares y Treg y la activación de las células Th17. Estos cambios que las VE procedentes de pacientes con EHM producían en los cultivos de linfocitos T CD4+ son algunos de los que se observan en pacientes con EHM. En conclusión, las VE del plasma podrían desempeñar un papel importante en la inducción de los cambios inmunológicos observados en la EHM.

Hepatic encephalopathy (HE) is a complex neuropsychiatric syndrome characterized by functional impairment of the central nervous system following liver failure. Minimal hepatic encephalopathy (MHE) is the initial stage of HE and is considered the greatest risk factor for its development, increasing the risk of developing HE. MHE is associated with changes in the immune system including an increased pro-inflammatory environment and altered differentiation of CD4+ T lymphocytes. The mechanisms remain unknown. Changes in immunophenotype and extracellular vesicle (EV) protein cargo could play a main role as mediators of immune system changes associated with MHE. Regarding the populations of CD4+ T lymphocytes, the main changes observed in patients with MHE included increased activation of total CD4+ T lymphocytes, higher percentages of Th2, Th22, Th17, and Th9 lymphocytes, and an elevated Th17/Tregs ratio. The increase in Th17, Th22, and Th9 populations would lead to an elevation of their characteristic cytokines in patients with MHE, such as IL-17, IL-22, and IL-9, respectively. The increase in these populations and their cytokines may mediate disruption of the BBB, the infiltration of these lymphocytes, and the induction of neuroinflammation in patients with MHE, as demonstrated in other pathologies. In terms of changes in the content or expression of certain molecules in CD4+ T lymphocytes of patients with MHE, we found an increase in glutaminase content and the expression of TLR4 and CCR2, as well as a decrease in TTP and A20 content. These alterations would lead to an increased activation and synthesis of pro-inflammatory cytokines in these cells and promote the generation of Th17 lymphocytes from naive CD4+ T lymphocytes in patients with MHE. Additionally, these changes could contribute to their infiltration into the CNS, as observed in cirrhotic subjects and subjects with EH. The aim of this work was to assess whether plasma EV from MHE patients played a role in inducing the pro-inflammatory environment and altered differentiation of CD4+ T lymphocyte subtypes in MHE patients. CD4+ T cells from the controls were cultured with plasma EV from the three groups of study, and the cytokine release and differentiation to CD4+ T-cell subtypes were assessed. Plasma EV from MHE patients had altered protein contents, and were enriched in inflammatory factors compared to the controls and patients without MHE. EV from MHE patients modulated the expression of pro-inflammatory IL-17, IL-21, and TNF-α; and anti-inflammatory TGF-β; in cultured CD4+ T lymphocytes, and increased the proportion of Th follicular and Treg cells and the activation of Th17 cells. In conclusion, plasma EV could play an important role in the induction of immune changes observed in MHE.